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Indice
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Introducción
Antecedentes de los programas de extensión comunitaria
Características metodológicas de los programas costarricenses de salud
Programas de nutrición
Repercusión de los programas en la salud de los niños que viven en las áreas rurales
Conclusiones
Referencias
Bibliografía
Dr. William Vargas
La mayoría de los países en el mundo se han fijado
la mete de extender los servicios de salud a toda su población. Sin embargo, pocos han
logrado esta mete o mostrado un progreso considerable. Indiscutiblemente Costa Rica
pertenece a estos pocos países privilegiados. En la primera mitad de los años setenta,
Costa Rica había desarrollado los servicios de salud en las ciudades, pero no así en las
zonas rurales. En ese tiempo, ni siquiera 20% de la población rural tuvo acceso a los
servicios de salud mínimos. Para finales de esa década, sin embargo, los servicios de
salud cubrieron a mas de 90% de la población del país, y todos los indicadores de salud
mejoraron significativamente en toda la nación.
Durante este periodo, se establecieron aproximadamente 400 puestos de salud en las zonas rurales. En las zonas urbanas, los centros de salud orientaron sus actividades hacia la identificación de prioridades y áreas de alto riesgo - llamadas Areas Comunitarias de Salud - por lo tanto, fusionando el trabajo fuera y dentro de la comunidad del personal auxiliar de salud. Además, se construyeron mas de 500 centros de nutrición urbanos y rurales. Todas estas instalaciones sirven pare implantar un programa de salud y nutrición que cubre a los grupos de población dispersos en las zonas rurales, así como a los grupos urbanos desposeídos. Estos centros también administran un programa ambiental comunitario, manejado por el personal auxiliar, que utiliza tecnologías socialmente aceptables y de bajo costo.
Este capitulo analiza las principales características metodológicas, las estrategias y los resultados de los siguientes programas de salud y nutrición, los cuales se iniciaron o fortalecieron en la primera mitad de los anos setenta:
• El Programa Rural de Salud (para comunidades rurales);
• El Programa Comunitario de Salud para grupos de población urbanos menos privilegiados;
• Dos Programas Rurales de Salud implementados en áreas geográficas especificas: el programa de Hospitales sin Muros de San Ramón y el Programa Rural de Salud de San Antonio de Nicoya;
• El programa de nutrición dirigido a niños menores de seis años de edad, escolares y madres embarazadas y nodrizas.
Estos programas, cada uno con diferencias metodológicas y financieras, constituyen las bases de la atención primaria de salud en Costa Rica. El personal del Ministerio de Salud de Costa Rica ha coordinado y ejecutado todos ellos, excepto el programa en San Antonio de Nicoya. En 1992 se inició la estructuración del Programa Rural de Salud, y en 1974 la del Programa Comunitario de Salud. El programa de nutrición empezó en los años cincuenta y se fortaleció en 1975, cuando comenzó a recibir recursos financieros nacionales e internacionales considerables.
Todos los programas están enmarcados conforme el Plan Nacional de Salud de Costa Rica 1974-1980, que definió los siguientes conceptos clave de salud (Ministerio de Salud, 1973a):
• La población tiene derecho de gozar de los servicios de salud y el gobierno tiene la obligación de organizarse para proporcionar los servicios de salud.
• Atención integral de salud, considerando promoción de la salud y prevención, así como curación de enfermedades y rehabilitación.
• Regionalización y descentralización de los servicios de salud.
• Extensión de los servicios de salud a toda la población.
• Atención de pacientes ambulatorios como una prioridad.
• Promoción de actividades educativas y de capacitación en el área de la salud.
• Compatibilidad de los gastos de salud con la capacidad económica del país.
Paralelo al Programa de Extensión
Comunitaria, se incluyeron la salud y la nutrición en poblaciones urbanas rurales menos
privilegiadas, proceso más complejo que comenzó a desarrollarse dentro de los servicios
de salud. A partir de 1974 y en los siguientes tres años, todos los hospitales
administrados por el Ministerio de Salud y la Compañía Bananera de Costa Rica fueron
transferidos a la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). De esta manera, 25
hospitales, desde los más complejos a hasta los pequeños hospitales rurales, fueron
transferidos a la CCSS. Durante los años setenta, la cobertura de seguro social aumentó
a 80%. Por tanto, los grupos de población de bajos ingresos dejaron de recibir atención
de salud caritativa y adquirieron el derecho a la atención de salud con base en el seguro
social.
Organización de los servicios de salud antes de
1970
En 1970,18 instituciones prestatarias estuvieron a cargo de la atención de la salud en Costa Rica: Ministerio de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social, Oficina Administrativa para la Asistencia Médica y Social, Juntas para Protección Social, Instituto de Seguro y otras. Desafortunadamente, todas estas instituciones tenían diferentes reglamentos, administración y fuentes financieras. Mas aún, apenas coordinaron sus actividades y además de la compleja estructura de salud de ese entonces, habla una inadecuada utilización y distribución desigual de los recursos. Todo esto produjo una situación caótica en la salud pública: cobertura incompleta de salud de la población; variedad de diferencias en los servicios de salud referente a cantidad y calidad; programas preventivos de salud considerados de poca importancia, mientras se recalcaba la asistencia curativa y una marcada autonomía de todas las instituciones de salud con base en las leyes que las establecieron. En 1969, se asignó menos de 10% del presupuesto total de salud para medidas de salud preventiva.
Asimismo, en Costa Rica se desconocía la regionalización de los servicios de salud. Todos los recursos de salud, que estaban dirigidos principalmente a las acciones curativas, fueron asignados a la capital, San José. En 1969 el territorio nacional estaba dividido en 19 Distritos Sanitarios dentro del enfoque de mejorar el manejo de los servicios de salud. En 1971 se establecieron cinco áreas de salud, pero en 1983 se cambiaron a siete regiones de salud. Previo a 1970, las comunidades tenían una limitada participación en el proceso de salud. Sin embargo, a principios de los años setenta, el gobierno lanzó una iniciativa para movilizar los recursos de la comunidad. Su meta fue apoyar a los programas de malaria y a las unidades móviles de atención médica en las zonas rurales.
Antes de 1970, las actividades sanitarias ambientales se dirigieron a los núcleos densamente poblados. En ese momento, menos de 50% de la población rural tenía agua potable (principalmente de fuentes públicas) y menos de 40% contaba con cualquier medio higiénico para la eliminación de excretas. En efecto, la participación intersectorial en la salud se limitó a actividades promociónales de la salud, patrocinadas por el Ministerio de Educación Pública (educación sanitaria, huertos escolares).
En 1970, Costa Rica tenía los siguientes recursos humanos que trabajaban en el sector salud por cada 10.000 habitantes (Ministerio de Salud, 1978a): 5,2 médicos, 1,4 dentistas, 4,2 enfermeras y 13,6 auxiliares de enfermería. Esta personal era insuficiente para poder satisfacer las necesidades de salud de la población. Ese mismo año, el país tenía únicamente 2,9 camas de hospital por cada 1.000 habitantes. El gasto per cápita en salud fue de EEUU$29,5 en 1970,5,1 % del producto interno bruto (Sáenz, 1985b). Las consultas y las hospitalizaciones agotaron la mayoría del presupuesto de salud.
Unidades médicas móviles
El Programa Costarricense de Unidades Médicas Móviles se creó a principios de los años sesenta. Se financió principalmente por fuentes extranjeras a través del Programa Alianza para el Progreso. A fines del decenio, Costa Rica tenía nueve unidades móviles terrestres y una marítima. Los equipos de salud estaban formados por un médico general, un auxiliar de enfermería, un inspector de salud y un conductor, y contaban con un jeep de transmisión en las cuatro ruedas. El equipo básico de salud estuvo destacado en un centro de salud ubicado en la capital de un condado. Cada unidad móvil cubrió de 12 a 18 comunidades, todas ellas ubicadas a una distancia de 5 y 20 km del centro de salud, generalmente visitadas durante un día, según calendarización mensual. En las comunidades más distantes y más densamente pobladas, la unidad móvil permaneció dos o tres días.
Las principales funciones de las unidades móviles fueron: consulta médica para enfermos; acciones ambientales sanitarias (construcción de letrinas; saneamiento de casas y mejora de fuentes de agua), actividades educativas; creación de comités de salud, y promoción de la producción de alimentos en huertos familiares y comunitarios. A pesar que el Programa de Unidades Médicas Móviles contaba con un fuerte respaldo político y con recursos extranjeros sólidos, tenía varios factores limitantes. Por un lado, el recorrido automovilístico a algunas comunidades era prácticamente inaccesible durante la estación lluviosa. Por otro lado, las poblaciones de mayor riesgo, es decir, las comunidades más distantes, no tenían acceso al programa: las precarias condiciones de los caminos afectaban a los vehículos de la unidad, obligando al equipo a interrumpir su calendario de visitas cada vez que el vehículo se descomponía o cuando éste tenía que reemplazarse (cada dos o tres años). Otra restricción importante para el programa de unidad móvil fue su imitada cobertura: solo 13 0 de 3.000 comunidades con menos de 2.000 habitantes. Además, el programa tenía un enfoque predominantemente curativo: el equipo de salud tenía que cubrir una demanda de 60, 80, o aun más pacientes diarios, lo cual limitó su tiempo para llevar a cabo otras acciones de salud.
Algunas comunidades con serias restricciones en los servicios básicos de salud se beneficiaron del Programa de Unidades Médicas Móviles. Sin embargo, en el condado, donde se ejecutó el programa durante varios años (Puriscal, San Carlos, Pérez Zeledón, Nicoya, Santa Cruz y Buenos Aires) no se pudo traducir ningún cambio significativo en la mortalidad infantil como una repercusión positiva del programa (Vargas, 1976).
Las unidades móviles continuaron operando en todos los años ochenta y a la fecha aún siguen activas. Su principal función sigue siendo la curativa, ya que visitan los puestos de salud para apoyar las actividades de salud que está desarrollando el personal local. Por lo tanto, las unidades aumentaron la provisión de los servicios curativos y de salud para la población.
En busca de un nuevo modelo de atención de salud
En la segunda mitad de los años sesenta y el inicio de los setenta, varios países latinoamericanos discutieron maneras para extender sus servicios de salud a las poblaciones rurales dispersas, en particular las comunidades con menos de 500 habitantes, así como a las familias que habitan en las riberas de los ríos y a lo largo de los caminos. El concepto de "medicina simplificada" surgió de estas deliberaciones. Este concepto es implementado por personal auxiliar, quienes, después de un curso de capacitación de dos meses, son capaces de atender y resolver la mayoría de los problemas comunes de salud de la población. Para entonces, Venezuela había establecido un programa "simplificado de medicina" dirigido a las poblaciones rurales. En Chimaltenango, Guatemala, el Dr. Carroll Berhorst capacitó a los líderes indígenas para que participaran como "asistentes de salud" en sus comunidades. Durante el mismo lapso, eruditos latinoamericanos estudiaron y diseminaron información sobre los modelos de atención primaria de salud utilizados en otras partes del mundo
Apoyo político
En mayo de 1970, un nuevo gobierno democrático social llegó al poder. El presidente José Figueres, que tenía un conocimiento profundo de los problemas que afectaban a las zonas rurales, se comprometió en SU programa político a cambiar el destino de la población rural.
En octubre de 1972, la Reunión Especial de los Ministros de Salud de las Américas hizo una recomendación:
Ampliar la cobertura mínima de los servicios integrados de salud a todas las personas que vivían en los poblados con menos de 2.000 habitantes, permitiéndole al personal de salud auxiliar - debidamente capacitado para este fin - encargarse de los servicios de salud. Se entiende que esta atención de salud básica, con diferentes niveles de calidad, debe complementarse con una coordinación y sistema de referencia que permita el acceso de toda la población a la atención de salud más especializada (Ministerio de Salud, 1973b).
El documento básico de referencia de la Reunión de los Ministros recomienda el establecimiento de los "servicios integrados de salud mínimos" que deben cubrir los siguientes elementos: atención del enfermo en emergencias; atención de salud para madres y niños menores de 5 años, incluyendo educación familiar y comunitaria sobre temas sanitarios, así como en alimentación y nutrición; inmunizaciones; saneamiento básico; registro de datos estadísticos; y referencia de pacientes a unidades de salud más complejas. El documento también señala que estos servicios de salud deben estar a cargo de unidades primarias de salud y atendidas por personal auxiliar capacitado y supervisado por los niveles más altos. Además, cada unidad debe tener capacidad para atender a 5.000 habitantes.
Cuando Costa Rica implantó a inicios de los años sesenta la estrategia de extensión comunitaria de unidades móviles, anuló el esquema tradicional de atención de salud y creó nuevas necesidades entre los grupos de población que siempre hablan sido olvidados por los gobiernos. Sin embargo, el país no obtuvo el efecto que buscaba. En la primera mitad de los años setenta, varios grupos técnicos en América Latina y otras partes del mundo, analizaron estrategias y actividades alternativas para desarrollar un programa de salud dirigido a las comunidades rurales. Sus esfuerzos fructificaron en la Declaración de Alma-Ata en 1978.
Por tanto, se puede concluir que el desarrollo de programas de extensión comunitaria para zonas rurales y urbanas en Costa Rica fue facilitado por distintas circunstancias. Por un lado, el Presidente Figueres apoyó las nuevas iniciativas de salud orientadas a grupos de poblaciones rurales. Por otro lado, los Ministros de Salud de las Américas adoptaron la extensión de los "servicios integrados de salud mínimos" para poblaciones rurales, basados en el personal auxiliar capacitado como una política regional de salud.
Grupo de trabajo
Con base en todos los elementos políticos y de salud señalados anteriormente, el Ministerio de Salud de Costa Rica se convirtió en la entidad ideal para desarrollar un nuevo programa de salud dirigido a grupos de poblaciones rurales. De hecho, este poder se invistió formalmente en ministerio mediante el convenio tripartito firmado por el gobierno de Costa Rica, OPS/OMS y UNICEF en marzo de 1972.
Con el propósito de desarrollar el nuevo programa de salud, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) nombró a un especialista en salud pública y a un ingeniero sanitario que había trabajado durante varios años en Costa Rica en el Programa de Control de la Malaria. Ambos profesionales conocían el país, particularmente las comunidades rurales ubicadas en altitudes bajas, zonas típicamente endémicas de malaria, que fueron consideradas como áreas prioritarias para el programa rural de salud. Las contrapartes costarricenses fueron un Gerente de Operaciones de Campo, seleccionado del Programa de Control de la Malaria, y una enfermera graduada capacitada en salud pública. Sin embargo, la falta de recursos financieros, condujo a la decisión de limitar las actividades en 1972 únicamente para capacitación. Ese año, se impartieron dos cursos de tres meses sobre salud rural a 34 evaluadores y 17 voluntarios que trabajaban para el Programa de Control de la Malaria.
Durante la primera mitad de 1973, el Ministerio de Salud nombró a un especialista en salud pública como gerente del programa, puesto que desempeñó unos pocos meses, así como a otra enfermera capacitada en salud pública. Durante 1973, el equipo central estaba conformado por los dos asesores nombrados por la OPS/OMS, el Gerente de Operaciones de Campo, dos enfermeras, un secretario y un conductor. En mayo de 1974, se incorporó al personal un médico como director del programa. Poco tiempo después, otras dos enfermeras en salud pública se unieron al grupo. El equipo de trabajo tema las siguientes funciones: preparar el programa para capacitar al personal de campo, diseñar un sistema de información para el programa, supervisar el programa y ejecutar el nuevo modelo de atención de salud, desarrollado por el equipo central para grupos de poblaciones rurales.
Como en esta época los programas sólidos de extensión dirigidos a las comunidades rurales eran prácticamente desconocidos, ninguno de los miembros del equipo se sintieron motivados para visitar programas similares en otros países. Como resultado de esta situación, se lanzó? desarrolló y consolidó el Programa Costarricense de Salud Rural utilizando estrictamente recursos rurales costarricenses.
El equipo central no solo tuvo la responsabilidad de diseñar el programa, sino también de dirigirlo y ejecutarlo. Varios elementos del programa que al principio se consideraron lógicos, al menos desde un punto de vista teórico, posteriormente chocaron con la realidad cuando se pusieron en práctica. Afortunadamente, el equipo reaccionó ante esta situación y corrigió todos los errores observados en el campo.
Características de la población costarricense
Con base en el Censo Nacional de Población de 1973, Costa Rica tenía un total de 1.872.000 habitantes que vivían en 4.245 comunidades. La población del país puede subdividirse en las siguientes categorías: urbana, rural concentrada y rural dispersa. La población urbana, distribuida en 77 grupos de población con más de 2.000 habitantes, constituyó 47% de la población del país. La población rural concentrada, con un total de 418.000 habitantes que vivían en 494 grupos de población de 500 a 2.000 habitantes, representó 22%. La población rural dispersa, con un total de 574.000 habitantes que vivían en 3.684 grupos de población de menos que 500 habitantes, significó 31 % de la población total del país. El último grupo se convirtió en la población destinataria de la primera fase del Programa Costarricense de Salud Rural (Ministerio de Salud, 1973b).
Un análisis exhaustivo del medio rural costarricense permitió la identificación de los siguientes factores que limitan el acceso de la población a los servicios de salud (Ministerio de Salud, 1978a).
Inaccesibilidad geográfica
La inaccesibilidad geográfica estaba directamente relacionada con la tremenda dispersión de poblaciones encontrada en el país, especialmente en las zonas costeras bajas y fronterizas. En las áreas rurales, hacían falta caminos de acceso y/o eran inapropiados; generalmente, estaban bloqueados durante la estación lluviosa, que puede durar hasta echo meses al año. Como resultado de esto, se requirió de mucho tiempo y esfuerzo para llegar a las regiones donde los únicos medios de transporte eran caballos, carretas y botes de remos. Los centros de salud más periféricos estaban ubicados en las capitales de los condados con más de 2.000 habitantes; la mayoría de ellos tenían caminos accesibles, pavimentados o sin pavimentar.
Inaccesibilidad económica
Se determinó este factor por las características de producción de la comunidad, había una alta proporción de campesinos sin tierra y los pequeños agricultores utilizaban prácticas agrícolas tradicionales, es decir, tecnología muy pequeña, para cultivos de subsistencia. En varios casos, se trataba de asalariados que migraron durante las estaciones de cosecha de la caña de azúcar y del café. Mientras que los niveles de pobreza para todo el país se calcularon en 39%, en las áreas rurales alcanzaron 46%. En otras palabras, casi una de cada dos personas que vivían en las áreas rurales se clasificaron como pobres (Trejos, 1990).
Inaccesibilidad sociocultural
Este factor se expresa en función de las tradiciones de la comunidad, la inadecuada información sobre salud y el proceso de enfermedades, las altas tasas de analfabetismo o baja escolaridad y la ignorancia referente a los beneficios derivados de los servicios de salud. En el campo, por un lado, los conceptos tradicionales, profundamente arraigados sobre la salud y los orígenes de la enfermedad y por el otro, la falta de servicios rurales de salud, incitó a los curanderos nativos y a la automedicación con medicina tradicional. Al mismo tiempo, el alcoholismo, el machismo y la paternidad irresponsable provocó un gran número de madres solteras con niños pequeños.
Inaccesibilidad funcional
Este factor estaba relacionado con los servicios de salud esporádicos, calendarios de trabajo inadecuados, baja cobertura y un predominio en la salud curativa que en acciones preventivas. La provisión de atención de salud en Costa Rica estaba concentrada en los establecimientos (centros de salud y hospitales) ubicados a lo largo de los caminos principales o en las ciudades más densamente pobladas, con economías más desarrolladas. Las áreas rurales dispersas recibieron atención muy limitada de las unidades móviles de salud, que prestaron servicios eventuales y solamente trataron aspectos de morbilidad. Un punto positivo fue que otros grupos voluntarios (ONGs) y el personal del Programa de Erradicación de la Malaria estaban conscientes del aislamiento de salud que sufrían las zonas rurales. En resumen, todos los problemas de salud que sucedían fuera del calendario de actividades de las unidades móviles, tenían que ser tratadas en las comunidades urbanas, lo que implicó gastos adicionales para la población. Además, el seguimiento de pacientes fue esporádico o inexistente, y se efectuaron vacunaciones mediante las campañas de vacunación, casi siempre como acciones de emergencia.
Inaccesibilidad tecnológica
La inaccesibilidad tecnológica de las áreas rurales se debió a la utilización inadecuada de las técnicas para satisfacer los problemas predominantes de salud, capacitación inapropiada de personal, manejo y desarrollo inadecuado, y organización comunitaria deficiente.
Desde el principio, el Programa
Costarricense de Salud Rural Comunitaria tuvo la meta de eliminar estos problemas de
accesibilidad rural. Para este fin, buscó diferentes estrategias, como la creación de
pequeñas unidades de salud que construyeron una red de servicios de salud para llegar a
las comunidades más pequeñas, recalcando las visitas domiciliarias. Por lo tanto, cada
hogar, independientemente de cuán lejos o aislado estuviera, fue visitado periódicamente
por el asistente rural de salud o por el auxiliar de enfermería.