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Desde los inicios de los años treinta, los servicios de pediatría habían observado con frecuencia la malnutrición proteinocalórica grave. El número y la gravedad de los casos de kwashiorkor fue tan alta que los pediatras consideraron la situación nutricional como una verdadera calamidad nacional en ese momento.
En 1966, la primera encuesta de nutrición realizada a nivel nacional reveló importantes deficiencias nutricionales en toda la población. Las principales carencias fueron: proteínas, calorías, yodo (bocio endémico), hierro y folatos (anemias nutricionales) y vitamina A (Ministerio de Salud, 1978b).
Además, 57% de los niños mostró algún grado de desnutrición según la clasificación de peso-para-edad; 18% de todos los escolares tenía bocio endémico; y 32,5% de todos los preescolares tenía niveles bajos o deficientes de retinol sérico. Las anemias por falta de hierro y folatos afectaron principalmente a mujeres y adolescentes.
Programas de Alimentación Complementaria en los años 1950 y 1960
Uno de los programas más antiguos de nutrición para reducir la desnutrición proteinocalórica es el Programa Costarricense de Al imantación Complementaria para niños menores de seis años de edad, escolares, mujeres embarazadas y madres en periodo de lactancia materna. En 1951, el Ministerio de Salud Pública firmó un convenio con UNICEF para proveer leche descremada sin costo alguno para estos grupos de población. Ese mismo año, se estableció el primer centro de nutrición en Barva de Heredia.
El Programa Costarricense de Alimentación Complementaria tenía los siguientes objetivos:
• Mejorar el estado nutricional de los grupos de población más vulnerables (lactantes, preescolares y mujeres embarazadas) de los grupos sociales más necesitados.• Promover buenos hábitos alimentarios.
• Promover el consumo de productos alimenticios de alto valor nutritivo que se producen o podrían producirse en el país.
• Inculcar en la población la necesidad de efectuar exámenes médicos periódicos a los niños y a las mujeres embarazadas.
• Concienciar a la comunidad sobre los problemas nutricionales de las madres y los niños, y fomentar la participación comunitaria en la solución de estos problemas.
En la primera mitad de los años cincuenta, el Ministerio de Salud Pública creó el Departamento de Nutrición, responsable de diseñar, ejecutar, controlar y evaluar el programa de nutrición del sector salud.
En sus fases iniciales, el programa de alimentación complementaria fue implementado por el personal médico y de enfermería de las Unidades de Salud (posteriormente llamados centros de salud). Además, los Centros de Nutrición, anexos a las Unidades de Salud, se fueron construyendo progresivamente. En 1955, solo había 18 de ellos; para 1960 el número había aumentado a 45; para 1968 a 124; para 1978 a 471; y en 1990 operaban 550 Centros de Nutrición o Centros Integrados para la Atención de Salud de Niños (CINAI) que incluían nutrición.
En los años 1950 y 1960, los Centros de Nutrición estaban generalmente ubicados en las capitales de las provincias o los condados. Paralelamente a la evolución del Programa Rural de Salud, estos centros fueron establecidos en los poblados pequeños. En algunas comunidades, el centro de nutrición y el puesto de salud compartieron las mismas instalaciones.
En ese momento, el Centro de Nutrición tenía dos servicios alimentarios: un servicio diario, que incluyó un refrigerio a media mañana un vaso de leche, tortillas de maíz con margarina y verduras), y un servicio semimensual, que proporcionó a los beneficiarios leche en polvo (o una mezcla de leche, soya y maíz) para ser consumida en casa. El refrigerio de media mañana se sirvió en el comedor del centro a los niños de dos a seis años de edad, así como a las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia materna; la cobertura se limitó principalmente a las familias que vivían a 1 km del centro. El servicio de alimentación semimensual distribuyó los productos alimenticios a los niños de cero a seis años de edad que mostraron algún grado de desnutrición. Los niños que fueron clasificados con desnutrición de primer grado recibieron el equivalente de un vaso diario de leche descremada; los niños con desnutrición de segundo grado recibieron el equivalente de dos vasos diarios de leche descremada; y los niños con desnutrición de tercero grado recibieron tres vasos de la leche entera por día.
El médico del Centro de Nutrición autorizaba la cantidad de leche que seria distribuida mediante la expedición de cupones alimentarios. También controlaba periódicamente el crecimiento y desarrollo de los niños y atendía todos los casos de morbilidad. El personal de enfermería del centro de salud planificaba y llevaba a cabo las visitas a domicilio, prestando atención especifica a las familias con niños que mostraban desnutrición moderada o grave u otros problemas de salud.
Desde su inicio, los comités locales, manejados por voluntarios, administraron los Centros de Nutrición. El Comité Local recibe los suministros alimentarios del Ministerio de Salud. Además de esto, organiza diferentes actividades para recaudar fondos, recibe contribuciones voluntarias y en algunos casos, recoge los subsidios de los condados. En el pasado, el comité también estuvo encargado de preparar los alimentos, atender a los niños en los centros, y distribuir los alimentos a los hogares. En 1967-1968, el programa cubrió a 30.500 niños menores de seis años de edad y aproximadamente 1.500 mujeres embarazadas. En ese momento, estas cifras representaron 10% de la cobertura nacional de los niños y 3% de las mujeres embarazadas.
Para finales de los años sesenta, otros dos programas coordinados por el Departamento de Nutrición del Ministerio de Salud funcionaban en Costa Rica: el Programa de Recuperación Nutricional, cuyo objetivo era tratar a los niños menores de seis años de edad con desnutrición de segundo o tercer grado y el Programa de Nutrición Familiar/Jardín Escolar.
El eje del Programa de Recuperación Nutricional fue la creación de dos consultorios de atención ambulatoria en la Ciudad de San José. Contaron con la asistencia de un pediatra, un auxiliar de enfermería y un trabajador social, y asistentes de nutrición. Además, había cinco guarderías infantiles que atendían durante 10 horas diarias a los niños con desnutrición de segundo grado. Finalmente, un consultorio-hospital, que todavía está en funcionamiento, se responsabilizó de la recuperación nutricional de los niños gravemente desnutridos. Tiene de 20 a 22 camas y continúa atendiendo a los niños que vienen de todo el país. Los consultorios de atención ambulatoria y las cinco guarderías funcionaron durante 10 años, hasta mediados de los años sesenta, cuando disminuyó el número de niños con desnutrición grave.
Los Ministerios de Salud, Educación y Agricultura participaron en el Programa de Nutrición Familiar/Jardín Escolar, cuyos objetivos incluyeron:
• Aumentar la producción de alimentos en la escuela y en los hogares.• Promover una mejor utilización y conservación de los alimentos a nivel familiar.
• Promover la educación nutricional en las escuelas, centros de salud, Centros de Nutrición y organizaciones de extensión agrícola.
• Mejorar los hábitos alimentarios de la población.
• Mejorar el nivel nutricional de la población, especialmente de madres y niños.
El programa tenía un importante componente educativo para el personal de salud, profesores y trabajadores de extensión agrícola. Al inicio, el programa tuvo el apoyo de UNICEF en la adquisición de semillas, fertilizantes, herramientas y materiales didácticos agrícolas; el expertaje de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) en aspectos de agricultura, extensión agrícola y educación nutricional; y la asesoría del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) sobre organización y desarrollo de actividades educativas.
Este programa fortaleció una actividad que ya se había incorporado varias décadas atrás en el sistema educativo costarricense, en particular en las áreas rurales del país: los huertos escolares. También contribuyó al fortalecimiento de la antigua tradición de mantener huertos familiares y animales domésticos a pequeña escala (cerdos, gallinas y conejos). Durante todo el tiempo, el programa pudo sobrevivir los altibajos y ha contribuido a mantener la tradición de conservar los pequeños huertos familiares: dos o tres árboles frutales, algún árbol de banano o plátano, chayotes, algunos tubérculos como la yuca o ñampi, cuatro a seis gallinas ponedoras y uno o dos cerdos. Esta tradición de huertos ha ayudado a mejorar la dieta de las familias de bajos ingresos en varias áreas del país.
Programas de Alimentación Complementaria en los años 1960 y 1970
Durante la primera mitad de los años setenta, CARE y las mismas comunidades financiaron la construcción de los Centros de Educación y Nutrición (CEN), que continuaron creciendo. CARE también contribuyó con alimentos (leche descremada y mezclas vegetales) y con equipo para los CEN. En 1975, el Fondo de Asignaciones Familiares le dio un fuerte impulso al programa, dando como resultado que para 1987 (Behm y Barquero, 1990) el país tenía 437 Centros de Nutrición y 34 Centros Integrados para la Atención de Salud de Niños (CINAI). A partir de 19751976 se establecieron los CINAI, financiados por el Fondo de Asignación de Familiar, para ampliar la educación preoscolar a niños de dos a seis años de edad. Éstos son administrados por el Departamento de Nutrición del Ministerio de Salud en coordinación con el Ministerio de Educación. Cada CINAI es dirigido por un profesor de preprimaria y dos asistentes, quienes atienden de 60 a 100 niños.
A mediados de los años setenta, el programa de alimentación complementaria incluyó, por lo menos: comidas calientes, distribución de leche y paquetes alimentarios. También existía un programa escolar de almuerzo, que se analizará por separado en este capitulo.
Comidas calientes
Los Centros de Nutrición dieron un refrigerio a preescolares (de uno a cinco años de edad), mujeres embarazadas, madres en periodo de lactancia y escolares desnutridos que vivían en las áreas accesibles a los CEN y que eran referidos al programa por los centros y puestos de salud (Ministerio de Salud, 1979). Éste fue reemplazado por un desayuno y un almuerzo balanceado diario. En 1977- 1978, el programa atendió a aproximadamente 32.000 beneficiarios, de los cuales 72% fueron preescolares. En 1978, el programa sirvió aproximadamente 15 millones de comidas calientes: 9 millones de almuerzos y 6 millones de desayunos. No obstante, este gran esfuerzo a nivel nacional, se tradujo en una cobertura de solo 10% de todos los preescolares y una cobertura de apenas 2% de todas las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia (Ministerio de Salud, 1979). Sin embargo, debe recordarse que el programa se dirigió a grupos de madres y niños de familias de bajos ingresos, en donde se habían identificado problemas sociales.
La implantación del programa requirió la contratación de personal adicional: uno o dos cocineros y un asistente de nutrición por centro. Los Comités Locales de Nutrición continuaron administrando los fondos y ayudando a atender a los niños.
Distribución de leche
Se distribuyó mensualmente dos kilogramos de leche entera en polvo a niños de uno a cinco años, mujeres embarazadas y madres en período de lactancia materna que no podían asistir a los centros a tomar el desayuno o el almuerzo. En 1976 el programa tenía aproximadamente 39.000 beneficiarios y para 1988 había alcanzado 113.000. Aproximadamente 85% de todos los beneficiarios eran niños preescolares. En 1979, a nivel nacional, el programa cubrió a 36% de todos los preescolares, 10,4% de todas las mujeres embarazadas y 10,9% de todas las madres en período de lactancia (Ministerio de Salud, 1979).
Distribución de raciones alimentarias y paquetes
A mediados de los años setenta se estableció un programa de donación de raciones alimentarias [leche descremada en polvo, mezcla vegetal (CSB), aceite vegetal y harina] mediante la cooperación conjunta del Programa Mundial de Alimentos (PMA) y el Instituto Mixto Costarricense para la Ayuda Social (IMAS). El programa se dirigió a grupos familiares que mostraron vulnerabilidad nutricional, los cuales fueron elegidos por el personal de los centros y puestos de salud. En 1978, habían 7.625 familias beneficiarias (Ministerio de Salud, 1979).
Otra actividad de este programa fue la distribución semimensual de una canasta básica de alimentos (arroz, frijol, aceite, harina de trigo y leche en polvo entera) a las familias que tenían por lo menos un niño con desnutrición de tercero grado. Ésta tenía un valor aproximado de 544,00 colones (EEUU$63,25) por familia al mes (Ministerio de Salud, 1979). La distribución de alimentos comenzó en 1977 con 130 familias, pero debido a obstáculos operativos y financieros se suspendió en 1979.
Educación comunicación social
El programa de alimentación complementaria se asocia con una serie de actividades educativas que se dirigen específicamente a los beneficiarios del programa, así como a la población en general. La mayoría de estas actividades se llevan a cabo en el CEN o CINAI y están bajo la responsabilidad del asistente de nutrición.
Visitas a domicilio. Las visitas a domicilio se orientan a casos específicos de desnutrición, generalmente referidos por otros miembros del equipo de salud, o a los beneficiarios que dejaron de asistir a uno de los centros de alimentación complementaria.
Pláticas educativas. Estas pláticas se dirigen a preescolares, madres y otros grupos organizados.
Demostraciones de cómo preparar diferentes comidas. Éste es uno de los métodos educativos más aceptados por las madres. Asimismo, estas demostraciones tienen una gran repercusión en los hábitos alimenticios. Se utilizan los alimentos del programa así como otros productos alimenticios producidos localmente.
Entrevistas durante las consultas. El objetivo de las entrevistas es brindar orientación sobre aspectos de alimentación y nutrición a las madres de niños desnutridos y a otras personas referidas por los médicos del centro de salud.
Actividades sobre educación nutricional efectuadas por otro personal de salud. Los demás miembros del equipo de salud (médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y asistentes rurales de salud) también proporcionan educación nutricional como parte de la educación general en salud que se da a la población. Esto se realiza particularmente en forma de asesoría directa e individual durante las consultas o visitas a domicilio. De esta manera, se introducen temas como: lactancia materna, alimentación durante el primer año de vida, dietas para mujeres embarazadas, comidas equilibradas y preparación de fórmulas lácteas.
Comunicación/difusión social. Se inició un programa social de comunicación/difusión con el apoyo del Departamento de Educación en Salud. Incluye el uso de los siguientes materiales impresos y programas de radio:
Revista "Salud Para Todos". Esta publicación anual de 120 a 130 páginas incluye artículos cortos sobre salud y nutrición, escritos en idioma sencillo para todos los grupos de población. La revista se ha publicado durante 12 años y ahora tiene una circulación de 50.000 ejemplares. Se utiliza con frecuencia en las escuelas y áreas rurales.
Boletín "Salud y Educación". Básicamente es un material de referencia para el desarrollo del componente educativo a nivel comunitario.
Módulos audiovisuales. Incluyen una amplia variedad de materiales de enseñanza, como grabaciones sincronizadas con exposición de diapositivas, carteles, folletos, rotafolios, gráficos y boletines. El Propósito de estos materiales es entregar mensajes educativos que complementan las actividades educativas para individuos o grupos.
Programas de Radio
"Pláticas de don Rafael". Este programa se transmite en las estaciones de radio con cobertura local o nacional, mediante grabaciones de cinco minutos. Según una encuesta de audiencia radial efectuada en 1978, el programa fue reconocido por 49% de las mujeres que vivían en las áreas rurales.
"Voces del Pueblo". Es un programa de minutos basado en entrevistas con miembros de la comunidad. Está estructurado en forma de diálogo con la intención de aclarar, confirmar o brindar asesoría sobre temas específicos de salud.
Educación preescolar
El programa de educación preescolar complementa las actividades nutricionales que realizan los CENs y el CINAI. Aunque el programa comenzó en 1976, para 1978 se había implementado en 34 ClNAls y 238 CENs (aproximadamente 50% de todos los CE N) (Ministerio de Salud, 1979). El único funcionario que administra los Centros de Nutrición es un profesor que atiende un promedio de 20 niños de tres a seis años de edad. La educación preescolar en los CEN y el CINAI es una valiosa área de apoyo para lograr la atención integrada y el desarrollo total de los niños. Esta meta se vuelve aun más importante al considerar que la mayoría de los niños que asisten a este programa vienen de familias pobres que viven en áreas rurales y urbanas desprotegidas. En general, estos niños no tienen otra posibilidad de entrar a formar parte el sistema educativo formal del Ministerio de Educación.
Cafeterías escolares
Las primeras cafeterías escolares se implementaron en Costa Rica en los anos cuarenta. En 1944, fueron establecidas y administradas por fundaciones escolares para mejorar el bienestar de los escolares entre 7 y 1 3 años de edad. Al inicio, el servicio únicamente incluyó un refrigerio a media mañana que no requirió de infraestructura costosa. Durante las siguientes dos décadas, los comités escolares continuaron sirviendo a los niños los refrigerios a media mañana, utilizando los alimentos locales y los alimentos donados por organismos extranjeros, especialmente los de UNICEF hacia 1951.
A principios de 1975, el apoyo financiero otorgado por el Fondo de Asignación Familiar permitió la expansión rápida de las cafeterías en la mayoría de las escuelas del país, así como la inclusión de un servicio de comida caliente que proporcionó el desayuno y el almuerzo para niños de 2 a 13 años de edad, según menú recomendado por el Ministerio de Salud (Novigrodt Vergas, 1986).
El programa de almuerzo escolar tiene los siguientes objetivos:
• Mejorar el desarrollo físico y mental de los niños;
• Fomentar hábitos dietéticos saludables, así como buenas maneras;
• Promover la producción y consumo de alimentos locales.
Ochenta y cinco por ciento de todos los alimentos utilizados por el programa de almuerzo escolares distribuido directamente a las escuelas por las tiendas del Consejo Nacional de Producción o por las cooperativas autorizadas, tomando en cuenta el número de niños participantes o beneficiarios de cada cafetería. En algunos casos, las fundaciones escolares reciben una cantidad proporcional de dinero y compran los alimentos localmente. Las comunidades contribuyen con aproximadamente 15% de los costos del programa para obtener alimentos frescos producidos localmente (Novigrodt Vargas, 1986).
El programa de almuerzo escolar está estrechamente vinculado con las actividades de huertos escolares, en lo referente a la mayoría de verduras, frutas y huevos producidos en los huertos escolares y consumidos en las cafeterías escolares.
Según un estudio de evaluación efectuado en 1985 (Novigrodt Vargas, 1986), durante el año escolar las cafeterías escolares funcionan 20 días al mes. El almuerzo, el servicio más común, se proporciona a 69% de todas las escuelas, mientras que el almuerzo y el desayuno se sirve a 30% de las escuelas y el desayuno solo a 0,5% de las escuelas. En 1985,84% de todos los beneficiarios de la cafetería escolar fueron estudiantes debidamente matriculados, 7% se registró como preescolares, 6% preescolares no registrados y 3% maestros o personal administrativo de la escuela. Desde el inicio, el programa centró su atención en los niños preescolares entre dos y seis años de edad que viven en comunidades que no tienen un Centro de Nutrición pero que tienen una cafetería escolar.
Cobertura. Cada cafetería escolar proporciona alimentos a todos los niños que asisten a esa escuela.
El cuadro 3 resume los resultados de tres diferentes evaluaciones realizadas en las cafeterías escolares en 1975, 1981 y 1986 (Ministerio de Salud, 1979).
Actualmente, las cafeterías escolares son financiadas por el Fondo de Asignación Familiar y otros fondos recaudados por los comités escolares locales.
Fortificación de alimentos
Yodación de la sal común
Costa Rica es un país montañoso y la mayoría de su población vive en el altiplano. En los años treinta, el Dr. Clodomiro Picado resaltó la extensa prevalencia de bocio en el país, y su influencia hizo que el gobierno adoptara en 1941 una Orden Ejecutiva que obligaba la yodación de la sal común como una medida preventiva para reducir y erradicar el bocio. Sin embargo, esta orden no se ejecutó durante muchos años. Una encuesta nacional sobre bocio endémico realizada entre 1952 y 1955, bajo el auspicio del INCAP, mostró una prevalencia total de 16,5% con un intervalo de 10,2 a 25,6% dependiendo del condado (Pérez et al., 1956). A mediados de los años sesenta, el INCAP desarrolló una forma práctica para yodar la sal sin necesidad de estabilizadores especiales ni envase a prueba de humedad, usando yodato de potasio relativamente insoluble. El INCAP continuó exhortando firmemente la implementación de la ley de los años treinta, la cual fue implementada hasta 1941 durante el gobierno de Figueres. Los pocos grupos de población que no tienen acceso a la sal yodada todavía muestran, evidencia de grándulas tiroides agrandadas.
CUADRO 3
Desarrollo de cafeterías escolares en Costa Rica, 1975-1986
|
Parámetros relacionados con las cafeterías escolares |
1975 |
1981 |
1986 |
|
Instituciones educativas |
2,600 |
2,905 |
2,905 |
|
Cafeterías escolares |
1,194 |
765 |
2,792 |
|
Escuelas cubiertas (%) |
44.4 |
95.3 |
94.6 |
|
Beneficiarios (No.) |
a |
a |
434,700 |
aDatos no disponibles.
Fuente: Ministerio de Salud, 1979.
Floración de la sal común
La caries y la pérdida temprana de dientes son un problema generalizado entre los costarricenses. Un factor que contribuye a esta condición es el alto consumo de azúcar refinada, problema común en Costa Rica, país productor de azúcar. Un factor agravante es la falta de fluoruro en los alimentos y en el agua. A pesar que en los años ochenta se estableció un programa de fluoración del agua, éste solo cubrió el área metropolitana de San José. En 1988, comenzó otro proyecto de fluoración, utilizando la misma infraestructura en lo referente al proceso de yodación: se agregó el fluoruro a la sal común para consumo humano. El proyecto todavía está en ejecución, y como resultado, 80% de todos los costarricenses consume sal enriquecida con yodo y flúor.
Fortificación azúcar blanca con vitamina A
La Encuesta Centroamericana de Nutrición de 1966 reveló que todos los países estudiados tuvieron una alta prevalencia de carencia de vitamina A, particularmente en niños. Este resultado, así como el conocimiento de que la carencia de vitamina A tiene repercusiones negativas en la salud humana, motivó a un grupo de científicos del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) a buscar soluciones para el problema. Una de las soluciones propuestas fue el agregado de retinol al azúcar, ya que todas las personas de los países involucrados consumían azúcar. El programa de fortificación se lanzó exitosamente en Costa Rica y Guatemala en 1975; se agrega 50 UI (15g) de palmitato de retinol por gramo de azúcar.
Los productores de azúcar absorbieron el costo del programa, y se agregó vitamina A a prácticamente todo el azúcar de consumo. En 1979, una encuesta en niños preescolares mostró que solo 2,5% tenía niveles bajos o deficientes de retinol. Lamentablemente, el costo internacional del retinol aumentó considerablemente y en 1979 se detuvo el programa de fortificación de vitamina A. El consumo de alimentos ricos en vitamina A ha mejorado en Costa Rica. No obstante, hoy día el país carece de datos actuales sobre los niveles de retinol sérico en niños y grupos de población de alto riesgo.
Carencias de hierro y folatos
Costa Rica no tiene programas específicos a gran escala para combatir la carencia de hierro y folatos. Sin embargo, todas las mujeres embarazadas que asisten a control prenatal reciben hierro y suplementos de ácido fólico. Aproximadamente 60% de todas las mujeres embarazadas reciben hoy día atención prenatal. Además, dos tercios de todos los niños menores de seis años de edad reciben consultas de crecimiento y desarrollo, donde les dan suplementos de hierro.