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Repercusión de los programas en la salud de los niños que viven en las áreas rurales

Varias investigaciones e informes han analizado la salud y el estado nutricional de la población costarricense durante las dos décadas cubiertas por este estudio (González-Vega, 1985; Ministerio de Salud, 1976; Sáenz, 1985b; Sandiford et al., 1991; Villegas y Ozuna, 1979). La mayoría de el los analizan las tendencias de los indicadores nacionales de salud, ya sea en su totalidad o separados par categorías urbanas y rurales. Sin embargo, hay dos indicadores de salud y nutrición, que se han seguido durante años por localidad (divididos en condados e inclusive en unidades geográficas más pequeñas, como los distritos). Estos indicadores son la mortalidad infantil y la talla de niños que entran a la escuela. Ambos indicadores reflejan la situación de salud y nutrición durante la niñez, incluyendo la repercusión del ambiente y los servicios de salud en la madre y el niño.

Mortalidad infantil

Hacia finales de los años sesenta, la mortalidad infantil en Costa Rica fue mayor de 70/1.000 nacidos vivos. En 1970, el promedio nacional fue 68,2/1000 nacidos vivos. Sin embargo, la región atlántica de Huetar, logró 1 10/1000 nacidos vivos (Behm y Robles, 1988). En ese momento, la mortalidad infantil costarricense no varió considerablemente de la de otros países centroamericanos (Behm y Robles, 1988; Behm y Barquero, 1990.

Durante los años setenta, todas las regiones de salud mostraron una disminución notable en la mortalidad infantil. La dismimnución fue proporcionalmente mayor en aquellas regiones que inicialmente tuvieron mayores cifras de mortalidad infantil (ver cuadro 4).

CUADRO 4
Tendencias en la mortalidad infantil por región de salud en Costa Rica, 1970-1990

	Región
Año	Central	Huetar Norte	Chorotega	Huetar Atlántico	Brunca
1970	68.5	87.5	88.9	110.1	84.0
1975	38.7	53.8	52.9	81.9	58.2
1980	21.7	21.2	26.4	31.5	22.0
1985	21.0	19.5	19.8	25.7	24.6
1990a	13.3	19.3	18,4	19.4	18.2

^aOficina del Director de Estadísticas y Encuestas; tabulaciones de defunciones. 1990.

Fuente Behm y Robles. 1988.

Mortalidad infantil por grado de densidad urbana

A mayor grado de "ruralidad" mayores condiciones desfavorables de vida para la población. En consecuencia, se espera que la mortalidad infantil sea mayor en el área rural que en las áreas urbanas. Según se muestra en el cuadro 5, esta diferencia fue notoria en 1970; sin embargo, empezó a desaparecer a finales de los años setenta.

CUADRO 5
Mortalidad infantil en Costa Rica por grado de densidad urbana, 1970-1089

Mortalidad infantil por 1.000 nacidos vivos

Grado de densidad urbana	1970	1980-1981	1984-1985	1988-1989
Total urbano	50.1	16.8	16.9	13.5
Área metropolitana	45.8	16.3	16.1	12.6
Ciudad intermedioa	57.4	17.0	17.9	14.5
Resto de población urbana	54.5	17.9	18.0	14.8
Total rural	70	21.7	20.7	16.3

^aIncluye 10 ciudades con más de 12.000 habitantes.

Fuente: Behm y Robles. 1988: Behm y Barquero, 1990.

De 1980 a 1985 las tasas de mortalidad infantiles estuvieron estables, y luego descendieron ano más. Por tanto, todos los grupos de población estudiados, y en particular los de las áreas rurales, mostraron una disminución significativa en las tasas de mortalidad infantil. En consecuencia, la diferencia absoluta entre las tasas de mortalidad infantil urbanas y rurales, tiende a disminuir con el tiempo. Todo esto implica que tanto en términos absolutos como relativos, Las tasas de mortalidad infantil de las áreas rurales disminuyeron más que las de las áreas urbanas.

Causas de muerte en niños menores de un año

Hacia 1986, 82% de todas las muertes de niños menores de un año de edad fueron certificadas por un médico, y casi todas las defunciones se registraron debidamente (Behm y Barquero, 1990). En 1970, la principal causa de muerte en este grupo de edad fue la enfermedad infecciosa: aproximadamente 25% de los niños murieron a causa de infecciones intestinales y 20% por infecciones respiratorias. Diez años después, las tasas de mortalidad infantil disminuyeron debido al control de las enfermedades diarreicas (36% de la disminución total en tasas de mortalidad infantil), control de infecciones agudas de las vías respiratorias (22%) y vacunaciones para prevenir otras enfermedades infecciosas (9%). Las causas de muertes perinatales también disminuyeron durante el mismo tiempo, pero en menor grado. Actualmente, los casos perinatales continúan siendo la causa más frecuente de mortalidad infantil (ver cuadro 6). Sin embargo, se debe observar que éstas disminuyeron significativamente entre 1985 y 1989, tanto en las poblaciones rurales como en las urbanas.

CUADRO 6
Tasas de mortalidad infantil por causa de muerte, 1970-1989
Tasa de mortalidad infantil por 10.000

Causa de muerte	1970	1980	1985	1989
Enfermedades contagiosas y parasitarias	250	22	13	10
Infecciones intestinales	170	15	10	8
Enfermedades inmunoprevenibles	42	1	0	0
Desnutrición	21	2	2	2
Infecciones respiratorias agudas	23	26	16	12
Causas perinatales	143	83	92	63
Anormalidades congénitas	30	40	40	44
Trauma y accidentes	4	4	2	2
Otras causas	48	13	11	6

Fuente: Behm y Robles, 1988; Behm y Barquero. 1990.

Tendencias en las tasas de mortalidad infantil por condados

En 1970, 71 de 75 condados en el país teman tasas de mortalidad infantil mayores de 30/1.000 nacidos vivos, y algunos de estos incluso tenían tasas mayores de 100/1.000. Sin embargo, en 1981 solo 7 de 81 condados tuvieron tasas de mortalidad infantil mayores de 30/1,000, y 51 tuvieron tasas menores de 20/1.000.

Las tasas de mortalidad infantil continuaron mejorando en 1988. Más de un tercio de todos los condados (31 de 81) tenían tasas por debajo de 10/1.000, y solo dos tuvieron tasas mayores de 30/1.000 (ver el cuadro 7).

CUADRO 7
Tasas de mortalidad infantil por condados en Costa Rica, 1970-1988

Tasa de mortalidad infantil por 1000 nacidos vivos	Número de condados
	1970	1981	1988
< 10	1	10	31
10.1-20	0	41	36
20.1 - 30	3	23	12
>30	71	7	2

Fuente: Sistema Nacional de Salud, 1990. p. 28. y Rurales de Costa Rica

Estado nutricional de niños: Censos de Talla en Niños de Primer Grado

La talla de niños de siete años de edad es un indicador que refleja los antecedentes nutricionales y de salud de los niños en una población. A comienzos de los anos setenta, Bengoa propuso la talla-para-edad en niños de siete años de edad como un indicador nutricional para medir cómo los problemas sociales afectaban la niñez temprana. El impedimento del crecimiento a esta edad revela, tanto la repercusión de la nutrición y las infecciones, como la eficacia de los servicios de salud. El primer censo de talla con cobertura nacional se implementó en Costa Rica en 1979, como parte de un sistema nacional de información sobre nutrición. En ese momento, se estaban iniciando en otros países centroamericanos estudios sobre impedimento del crecimiento en niños de siete años de edad y su relación con otros indicadores sociales (Valverde et al., 1981). Se concluyó que la talla a los 7 años fue un indicador sumamente significativo de los factores sociales, nutricionales, de salud y ambientales que tienen una repercusión adversa durante los primeros años de vida, que no permite que los niños desarrollen su potencial total de crecimiento.

Los censos nacionales de talla incluían a todos los niños matriculados en primer grado en todo el país. En Costa Rica se han efectuado cinco censos de talla: 1979, 1981, 1983, 1985 y 1989.

Se ha utilizado el patrón de crecimiento recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para comparar los datos de estatura entre países y dentro de un solo país en diferentes etapas. Las variaciones entre el crecimiento promedio y el patrón de referencia se expresan en función de las desviaciones estándares (puntuaciones z) y se clasifican según los siguientes puntos de quiebre o niveles de riesgo:

• Detención grave del crecimiento:	-3,00 DE o menos
• Detención moderada del crecimiento:	-2,99 a -2,00 DE
• Estatura normal:	-1,99 a +2,00 DE
• Por arriba de la altura normal:	más de +2,00 DE

En este análisis, todos los niños con -2,00 DE se consideran con detención del crecimiento.

El cuadro 8 resume las tendencias de talla de niños costarricenses según Lo encontrado en los cinco censos de talla efectuados en 81 condados del país (M.E.P./OCAD/PECADO, 1979, 1981, 1983, 1985, 1989).

CUADRO 8
Tendencias de talla en niños que asisten a primer grado en Costa Rica, 1979-1989
Censos de talla efectuados en 81 condados

	Censo de talla
Niños con detención del crecimiento (%)	1979	1981	1983	1985	1989
<5	0	1	4	5	23
6-10	2	11	25	32	45
11-15	19	31	29	28	20
16-20a	25	26	17	14	3
> 21	35	12	6	2	0

^aTalamanca, Buenos Aires y los condados de Upala.

Se considera que los condados con menos de 5% no tienen problemas de salud pública de detención del crecimiento. Los condados con 21% o más de niños con detención del crecimiento que ingresan a primer grado (aproximadamente 7 años) se considera que tienen altas prevalencias de detención del crecimiento. Los condados que se encuentran en las tres categorías intermedias, es decir, 6-10%, 11-15% y 16-20%, se considera que tienen tasas bajas, medias y altas, respectivamente, de prevalencia de detención del crecimiento. En 1979, no hubo condado sin detención de estatura, y 60 de los 81 condados tenían una prevalencia baja o alta de detención del crecimiento.

El cuadro 8 muestra que el estado de la estatura mejoró progresivamente justo antes del último censo de talla efectuado en 1989. De hecho, en 1989 solo tres condados fueron clasificados en la categoría de alta prevalencia de detención del crecimiento y ninguno tenía una prevalencia muy alta de esta condición; 45 tenían una baja prevalencia de detención del crecimiento. Sin excepción, todos los condados mostraron una tendencia hacia una disminución en el porcentaje de los niños con detención del crecimiento. I lacia 1979 la mayoría de los condados tenían prevalencias muy altas de detención del crecimiento, y conforme fue pasando el tiempo cayeron en las categorías baja o de no detención del crecimiento. Los tres condados que en 1989 todavía tenían una alta prevalencia de detención del crecimiento fueron condados eminentemente rurales con poblaciones muy dispersas, predominantemente indígenas (Talamanca y Buenos Aires) o emigrantes nicaragüenses pobres (Upala).

Conclusiones

Durante la primera mitad de los años setenta, la convergencia de varios factores llevaron a la decisión política de desarrollar un programa de salud y nutrición para las comunidades rurales. Las experiencias del Programa de Unidades Móviles de Salud, iniciado en la década pasada y del exitoso Programa de Combate contra la Malaria fueron utilizadas para diseñar y ejecutar el Programa Rural de Salud.

El Programa Rural de Salud se concibió para grupos de población rurales dispersos que viven aislados de los centros de población y que están menos protegidos por los servicios de salud y otros servicios proporcionados por el gobierno costarricense. Tres o cuatro años después de su inicio, el programa cubrió a más de 80% de la población destinataria, es decir, un tercio de la población costarricense total.

Se desarrolló el modelo rural de salud incorporando varios elementos del Programa de Combate contra la Malaria. Se capacitó rápidamente a personal nuevo para llevar a cabo las tareas especificas requeridas por el programa de salud en las áreas rurales. Las funciones fueron diseñadas para controlar las principales enfermedades y los factores de riesgo para la salud de la población destinataria. Una característica sobresaliente del Programa Costarricense de Salud Rural fueron las visitas a domicilio efectuadas por el personal de salud. No importaba qué tan aislado se encontraba un hogar, éste fue visitado tres o cuatro veces al año.

Mediante la estrategia de visita a domicilio, el personal de salud pudo identificar y modificar los principales problemas ambientales, así como desarrollar un proceso de educación en salud y nutrición para la familia. Mediante el diseño de actividades específicas, la adecuada selección de equipo y suministros, y una cuidadosa programación y supervisión, el personal del programa pudo identificar claramente los recursos necesarios y los costos del programa para cada área de salud. Por esta razón, el programa se expendió rápidamente y se otorgaron recursos financieros adecuados.

Toda la experiencia obtenido durante los tres años del Programa Rural de Salud, junto con la observación de que el programa tuvo una repercusión positiva en las condiciones de salud de las poblaciones rurales, llevó a la decisión política de ejecutar un programa similar para los grupos urbanos desprotegidos. El nuevo programa se amplió rápidamente a los centros más poblados, así como a las capitales de las provincias y condados. De esta manera, se logró una mayor repercusión en el estado de salud de toda la población.

A mediados de los años sesenta se evaluó el estado nutricional de la población costarricense. En ese momento, se detectó una grave deficiencia proteinocalórica, en particular entre los niños. También se identificaron otros problemas nutricionales específicos, como el yodo, el hierro y las carencias de vitamina A, ácido fólico y flúor. La mayoría de los niños mostraron algún grado de detención del crecimiento. El hecho de que las dietas fueron deficientes en estos elementos clave y que las infecciones intestinales y los parásitos fueron sumamente prevalentes contribuyó al deterioro del ya debilitado estado nutricional de la población.

En los años cincuenta comenzaron los primeros programas de entrega de productos alimenticios, de educación alimentaria y de promoción de producción de alimentos familiares a pequeña escala. A mediados de los años setenta, estos programas se extendieron rápidamente hacia las comunidades rurales. Asimismo, en ese momento se estableció la yodación de la sal común y la fortificación del azúcar con vitamina A. Las principales actividades de los programas rurales y urbanos de salud incluían control y prevención de enfermedades inmunoprevenibles (sarampión, poliomielitis, tos ferina, tétanos, difteria y tuberculosis) y prevención y tratamiento de enfermedades parasitarias intestinales. Estas actividades, juntamente con otras medidas de salud dirigidas a grupos de población de alto riesgo, contribuyeron a mejorar notablemente el estado de salud de los costarricenses, especialmente las generaciones más jóvenes. Los programas de alimentación complementaria se extendieron a los grupos de población más vulnerable.

Durante los años setenta, varios factores que no estaban relacionados con la esfera de la salud favorecieron ciertamente la extraordinaria repercusión lograda en los indicadores de salud a finales de esa década. Según L. Rosero (1984), por lo menos 40% de los cambios observados pueden ser explicados por las acciones primarias de salud emprendidas. No obstante, también se debe recordar que estos cambios notables ocurrieron en un periodo muy corto después de que se instituyeron las profundas reformas de salud.

Los programas de salud y nutrición para comunidades rurales y grupos desprotegidos de población urbana han tenido el apoyo político y financiero de diferentes gobiernos en Costa Rica durante las últimas dos décadas. Sin embargo, los programas se fueron deteriorando progresivamente. En 1995 están surgiendo de una grave crisis. Algunas de las principales limitaciones de los programas de nutrición y salud fueron, insuficiente transporte y suministros, escasez de supervisión y falta de capacitación para el nuevo personal de reemplazo o para abrir nuevas áreas. Como resultado la tasa de mejoramiento en las estadísticas de salud ha descendido, pero las ganancias no se han revertido.

Este deterioro está relacionado con el proceso de reestructuración del gobierno costarricense, incluyendo al sector salud, que empezó en 1990 como resultado de la crisis de la deuda externa. Una premisa del proceso de reestructuración es que todos los programas de atención de salud deben estar bajo la responsabilidad y administración de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). En el marco de la atención primaria de salud, el modelo promovido por la CCSS contempla la atención integrada a los individuos, las familias y las comunidades, la delimitación de las áreas geográficas con 600 a 700 familias y el establecimiento de los equipos básicos para la atención coordinada (EBAIS). Los EBAIS están constituidos por un médico general o el médico familiar, un auxiliar de enfermería y un asistente de atención primaria de salud. En otras palabras, el modelo que ya existió en las comunidades urbanas y rurales fue reforzado por la presencia permanente de un médico. En Costa Rica se necesitan aproximadamente mil EBAIS. Actualmente, el nuevo modelo propuesto por la CCSS está siendo implementado exitosamente en varias áreas. Conforme se vaya mejorando la situación económica y se vayan renovando los compromisos del gobierno en salud, se espera que el progreso de la salud de Costa Rica continúe.

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