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CUADRO 1
Gasto total en los Programas de Salud y Atención Primaria de Salud en Costa Rica, 1973-1983

Fuente: Sáenz 1985a, pp 42-44.

De 1982 a 1979, 1 EEUU$ = 8,60 colones costarricenses; en 1980, 1 EEUU$ = 9,2 colones; en 1981 1 EEUU$=21,2 colones; en 1982 1 EEUU$=40,0 colones.

Extensión de la cobertura

A fines de 1973 y comienzos de 1974, el Programa Rural de Salud ya contaba con 70 puestos de salud en operación, que cubrían a 230.000 personas. A finales de 1975, ya se habían instalado otros 70 puestos de salud y el programa estaba cubriendo a 437.000 personas que vivían en 2.240 comunidades (ver cuadro 2).

A partir de 1973, la cobertura del programa y el número de puestos de la salud instalados aumentó en forma sostenida hasta 1989, para cubrir a aproximadamente un millón de habitantes con 371 puestos de salud en funcionamiento.

Programa Comunitario de Salud para Áreas Urbanas

El Programa Comunitario de Salud para Áreas Urbanas comenzó en 1976. Dos años después, el Ministerio de Salud analizó la situación de salud del área metropolitana de San José y el sistema de atención médica del país. En ese momento, el Ministerio notó que a la par del reciente proceso de urbanización costarricense habían surgido grandes áreas menos privilegiadas. Además, el Ministerio reconoció que en las áreas des protegidas, la mayoría de las familias eran muy pobres, vivían en viviendas improvisadas, tenían altas tasas de desempleo y mostraban una marcada patología social. En muchas familias faltaba el padre y las madres eran las responsables de criar a su numerosa prole. Su nivel educativo adulto estaba por debajo del promedio nacional. Como resultado de la pobreza, hacinamiento, y condiciones sanitarias indeseables, la población, principalmente los niños, tuvo una alta prevalencia de infecciones y malnutrición. No solo la ciudad capital, San José, sino también otros centros urbanos, en particular los puertos de Limón y Puntarenas, tuvieron problemas similares.

CUADRO 2
Indicadores del Programa Costarricense de Salud Rural

Fuente: Ministerio de Salud (1975), y registros del Departamento de Atención Primaria de Salud.

El sistema tradicional de atención de salud no fue capaz de enfrentar la situación. Los centros de salud, habituados solo a brindar atención de salud a solicitud, respondieron ineficientemente a las necesidades de salud de las comunidades. Además, las características sociales determinaron que la mayoría de la población buscaba atención de salud solo cuando las personas estaban muy enfermas; en otras palabras, cuando el daño causado por la enfermedad estaba avanzada. Ninguna de las acciones preventivas de salud, como las vacunas, el control prenatal, las medidas reproductivas de salud y otras, estaban alcanzando su meta. Como resultado de esto, las condiciones sanitarias en el hogar y en las comunidades no mejoraron espontáneamente, y el sistema de salud no fue capaz de introducir acciones correctivas en este sentido.

Enfrentando esta dramática situación de salud en San José y otros centros urbanos, y recordando la experiencia positiva con los puestos rurales de salud, en contraposición con la función estática de los centros de salud, el Ministerio de Salud, decidió, a fines de 1974, buscar una estrategia de nueva atención de salud para las comunidades urbanas desprotegidas.

Una acción prioritaria del Plan Nacional para el Desarrollo Económico y Social de 1974-1978 fue el mejoramiento del estado de salud de los costarricenses. Se consideró fundamental "cerrar la brecha social" y mejorar su nivel de vida. La Ley de Desarrollo Social y Asignación Familiar, promulgada a fines de 1974, proporcionó los recursos económicos para implementar los programas de salud y nutrición en las comunidades urbanas y rurales desprotegidas. El financiamiento para esta ley viene de las contribuciones pagadas por los empleadores, que ascienden a 5% de los sueldos y salarios de todos los empleados. Considerando que en 1975 este fondo proporcionó 20,0 millones de colones (EEUU$2,3 millones) a los programas de salud y nutrición, en 1980 alcanzó 154,0 millones de colones (EEUU$18,0 millones).

En 1974, el Ministerio de Salud inició una encuesta de diagnóstico de salud utilizando la información recogida en las tarjetas de registro familiar en un grupo de población suburbano de San José con 8.000 viviendas. Durante 1975, el Ministerio elaboró el Programa Comunitario de Salud para las Áreas Urbanas. Con el propósito de implementarlo, el Ministerio capacitó personal, estableció métodos de trabajo y desarrolló las normas para el programa. Además, el Ministerio de Salud expendió la misma encuesta de diagnóstico a otras zonas de la Gran Área Metropolitana de San José. También delimitó las áreas de salud incluyendo 750 a 800 hogares en cada una. En 1976, empezaron a funcionar 18 áreas urbanas comunitarias de salud, conteniendo aproximadamente 1 5.000 hogares y 84.000 habitantes.

El programa de salud para las comunidades urbanas se basó en 12 principios, que merecen ser destacados:

Mística de servicio. El personal del programa debe estar convencido de la necesidad e importancia del programa para dedicarse plenamente a su ejecución.

Trabajo fuera de los centros. Todas las acciones de salud dirigidas para conocer y mejorar la situación de salud de las familias y comunidades para resolver los problemas de salud detectados, requieren del trabajo del personal tanto en el hogar como en la comunidad; es decir, fuera de los centros de salud.

Participación comunitaria activa. Si una comunidad esta motivada adecuadamente, participará por completo en la búsqueda de soluciones a los problemas no detectados. El personal del programa debe enfocar la atención de la comunidad en aspectos de salud, sociales, económicos y culturales, tratando siempre de sacarle el máximo beneficio a los recursos disponibles en la comunidad.

Coordinación. Las acciones deben coordinarse con otros organismos de atención de la salud y bienestar social que funcionan en la comunidad. De esta manera se puede evitar la repetición de servicios y alcanzar soluciones integradas a un costo más bajo.

Encuesta de diagnóstico y definición de las áreas de salud. Es necesario tener un diagnóstico de las familias y las comunidades para asegurar soluciones eficaces a los problemas locales. Todas las áreas elegidos para el programa deben ser encuestadas antes de ejecutar cualquier actividad del programa. Para este propósito, se debe utilizar una tarjeta de encuesta comunitaria de salud. La tarjeta permite recolectar la información necesaria para hacer el diagnóstico de salud y para planificar actividades futuras a nivel local.

Enfoque integral. La solución para los problemas de salud de la comunidad requiere un enfoque nuevo, que debe tomar en cuenta la promoción, la prevención y la recuperación de la salud, así como la rehabilitación del daño físico, mental y social de los individuos y de la comunidad en su totalidad.

Consultores en áreas especificas. El trabajo realizado por el personal de los centros de salud, así como por el personal primario de salud se debe complementar con la experiencia de los asesores para áreas específicas, como los expertos en organización y desarrollo comunitario.

Redistribución de funciones. La solución para los problemas de salud en las comunidades urbanas des protegidas requiere la redistribución de las funciones y actividades de salud de todo el personal que trabaja en el nivel intermedio básico. En este contexto, el personal auxiliar debe atender los problemas de baja complejidad, con el fin de incrementar la utilidad y cobertura del programa.

Educación en servicio continua. Un programa de educación en servicio continuo para todo el personal debe capacitar a los recursos humanos necesarios para ejecutar eficientemente el Programa Comunitario de Salud para las Áreas Urbanas.

Supervisión. El programa necesita supervisión permanente para velar por el cumplimiento de las normas establecidas y el logro de sus objetivos y metas iniciales.

Evaluación. Los objetivos y metas del programa se deben evaluar periódicamente en función de los costos, la cobertura, la repercusión, la calidad y el desempeño, con el propósito de hacer los ajustes necesarios.

Las actividades del Programa Comunitario de Salud para las Áreas Urbanas son similares a las del Programa Rural de Salud, pero le dan prioridad a la salud y nutrición de los niños y mujeres, así como al saneamiento básico y la educación en salud. Durante su primer año, el programa tuvo como personal básico a auxiliares de enfermería que tenían 11 meses de capacitación. Actualmente, los auxiliares de enfermería están destacados en los centros de salud, de donde van diariamente a sus áreas de salud a visitar 12 a 14 hogares cada uno, para un promedio mensual de 200 a 225 hogares por auxiliar de enfermería.

Los auxiliares de enfermería organizaron Comités de Vecinos para conseguir la participación de otros organismos del gobierno que también trabajaban con grupos desprotegidos de población. A través de los Comités de Vecinos, se identificaron trabajadores voluntarios, llamados líderes en bloque, y recibieron capacitación en promoción de la salud, detección de personas con enfermedades crónicas, detección de mujeres embarazadas y niños que no estaban siendo monitorizados por el centro de salud, y medidas ambientales de salud. En 1977, los voluntarios de salud recibieron un curso formal de tres meses, convirtiéndose, por tanto, en asistentes comunitarios de salud y adquirieron la categoría de personal institucional auxiliar del Ministerio de Salud. Desde entonces, se han convertido en el personal básico del programa.

En 1977, el número de hogares por área de salud tenía que reducirse a 450-500 para dar al personal básico tiempo adicional para efectuar actividades con escuelas y grupos organizados. El mismo año, el programa se amplió progresivamente a otros centros urbanos. Para 1979, el programa ya había establecido 240 áreas de salud y estaba cubriendo a 600.000 personas; esta cobertura se mantuvo durante los años ochenta.

Una enfermera graduada que trabajaba en el centro de salud emprendió la supervisión técnica y administrativa del programa. En general, estuvo a cargo de cuatro a seis asistentes comunitarios de salud, por tanto estableció los sectores comunitarios de salud para grupos de población de aproximadamente 10.000 habitantes. Los directores médicos de los centros de salud, con pocas excepciones, no participaron directamente en el desarrollo del programa. Desde el principio, las enfermeras promovieron y supervisaron el programa y fueron también responsables de la capacitación del personal en servicio.

Al igual que en el Programa Rural de Salud, las visitas a domicilio son también una actividad prioritaria del Programa Comunitario de Salud para las Áreas Urbanas. En ambos programas, las visitas a domicilio se hacen en forma sistemática y rotativa, y tienen objetivos similares. No obstante, el lector debe estar consciente de que las áreas urbanas y rurales afrontan diferentes problemas, en particular la patología social en lo referente a drogadicción, agresión contra niños y mujeres, prostitución juvenil y otros. Aunque el Programa Comunitario de Salud para Áreas Urbanas planificó la construcción de instalaciones para los puestos de salud, esto no se puso en práctica. Los centros de salud urbanos ya existentes y los consultorios construidos por el Seguro Social Costarricense hicieron innecesaria la construcción de los puestos de salud. El personal que trabajaba para el Programa Comunitario de Salud, incluyendo a las enfermeras graduadas que supervisaban el programa, no tenían vehículos disponibles. En general, ellas caminan o emplean el transporte público. En contraposición con los asistentes rurales de salud, que son hombres, los asistentes comunitarios de salud son predominantemente mujeres.

El siguiente ejemplo ilustra cómo funciona realmente el Programa Comunitario de Salud para Áreas Urbanas:

Rita es una asistente comunitaria de salud de 23 años de edad que ha estado trabajando en el programa dos años. Hace tres años cuando terminó la escuela secundaria, de inmediato aplicó al curso sobre salud comunitaria y recibió capacitación de tiempo completo durante cuatro meses. Rita viene de una familia trabajadora y vive en la Urbanización Hatillos, al sur de San José. Actualmente trabaja en el centro de salud Hatillo, a 1 km de su hogar, y su área de trabajo es Aguantafilo, un vecindario desposeído ubicado a 500 m del centro. En el centro de salud, Rita tiene un escritorio pequeño y un mapa de su área de trabajo colgado en la pared. Éste contiene una representación detallada de todas las casas y edificios (numerados secuencialmente y por bloque), así como secciones de alto riesgo o áreas problemáticas (señaladas con alfileres de diferente color), que requieren especial atención, por ejemplo: las áreas con pacientes crónicos, mujeres embarazadas, niños desnutridos y hogares en malas condiciones. Rita tiene un archivo con las tarjetas de registro familiar de los 535 hogares de su área de trabajo.

Cada día, antes de salir del centro de salud para realizar su trabajo en la comunidad, ella revisa las tarjetas de registro correspondientes y prepara una pequeña caja con los siguientes elementos: formularios de informe, termómetros, un esfigmomanómetro, hojas de referencia, material educativo y un termo pequeño que contiene vacunas contra DPT, poliomielitis y sarampión, así como el toxoide tetánico. Regresa al centro de salud aproximadamente a las 13:00, donde registra en las tarjetas familiares los resultados de sus visitas, revisando las tarjetas de registro familiar de todos los hogares visitados, para comprobar el estado de vacunación de las familias y otros problemas sociales o de salud, y prepara un reporte diario en un formulario estandarizado, donde incluye una lista de todas las vacunaciones dadas. Además, generalmente discute con la enfermera supervisora, el trabajador social o el inspector de salud básica los problemas identificados que pueden requerir intervenciones adicionales

Las actividades diarias de Rita también incluyen: analizar las condiciones familiares y de los hogares, revisar las tarjetas de salud de niños y madres, indagar sobre embarazos no vigilados o uso de métodos de planificación familiar, controlar citas médicas y medicamentos usados por pacientes crónicos, e informar a las personas sobre cómo prevenir los accidentes domiciliarios. Finalmente, Rita es la encargada mantenerse en contacto con los líderes comunitarios y de reunirse una o dos veces a la semana con los principales comités de la comunidad.

Programa Hospital Sin Paredes de San Ramón

En 1972, el director de un hospital rural de 110 camas, ubicado en el condado de San Ramón decidió establecer un programa de extensión comunitaria, nombrándolo Hospital Sin Paredes (Ortiz Guier, 1974). Con este término, el Dr. Juan Guillermo Ortiz Guier quiso describir un hospital con puertas abiertas, comprometido a dirigir a su personal, principalmente médicos y enfermeras, a las 40.000 personas que vivían en las comunidades rurales del condado. En los siguientes tres a cuatro años después de 1972, el Programa del Hospital Sin Paredes se extendió a otros tres condados - todos ellos productores de café, con el ingreso per cápita más bajo de Costa Rica - dentro del área de influencia del Hospital de San Ramón. El programa alcanzó una cobertura máxima de aproximadamente 80.000 personas que vivían en grupos dispersos de poblaciones rurales, sin tomar en cuenta a los residentes de las cuatro capitales del condado. A finales de 1976, funcionaban 44 puestos de salud.

La idea básica del programa es el establecimiento de puestos de salud, cada uno manejado por un auxiliar de enfermería, convenientemente ubicados en pequeñas comunidades rurales que cubren 1.000 a 1.500 personas (200 a 300 hogares). Los auxiliares de enfermería recibieron capacitación para llevar a cabo las actividades de salud de madres y niños, manejar emergencias y enfermedades comunes no complicadas en adultos, y dar seguimiento a los pacientes crónicos. Además, fueron capacitados para implementar medidas sanitarias básicas, así como organización comunitaria y actividades de desarrollo. Los puestos de salud del programa estaban equipados adecuadamente para que los auxiliares de enfermería pudieran realizar su trabajo y dar consultas médicas o de enfermería a la población una vez a la semana.

Uno de los aspectos fuertes del Programa Hospital Sin Paredes fue la organización de comunidades en asociaciones de desarrollo o comités de salud. Estas asociaciones participaron activamente en la construcción, equipamiento, y posteriormente mantenimiento de los puestos de salud. También participaron en una serie de actividades para el bienestar comunitario, como la construcción y mejoramiento de caminos, puentes y redes eléctricas, así como actividades agropecuarias. El programa fomentó la organización de cooperativas en diferentes áreas de los cuatro condados. También contribuyó a integrar a los representantes de las asociaciones y comités en una federación de asociaciones, la cual está representada y facultada para tomar decisiones en el Consejo de Salud, Cuerpo Directivo del Programa Hospital Sin Paredes.

El programa incluía una visita médica semanal a cada puesto de salud efectuada por los médicos del hospital local: médicos generales, pediatras, gineco-obstetras e internistas. La mayoría de las consultas, inclusive para los pacientes con enfermedades complejas, fueron dadas en los puestos de salud. Los médicos y las enfermeras graduadas que trabajaban en los centros de salud del área del programa, también participaron en las visitas médicas a los puestos de la salud del programa. De esta manera, el programa estructuró y desarrolló una excelente red de servicios de salud que cubrió 100% de la población, mientras ejecutaba una serie de acciones descentralizadas a nivel de la comunidad.

El Programa Hospital Sin Paredes visitó a las familias que vivían en el área de influencia de todo el programa de puestos de salud, aunque las visitas a domicilio no fueron planificadas de manera cíclica. Las familias que visitaron fueron aquellas consideradas en alto riesgo, debido a las precarias condiciones de la vivienda o la presencia de niños desnutridos o de bajo peso al nacer, miembros ancianos de la familia o pacientes con enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, enfermedades psiquiátricas, lesiones cerebrales). Ocasionalmente, los auxiliares de enfermería reemplazaron a las enfermeras graduadas o incluso a los médicos en las visitas a domicilio.

El programa también incluía la capacitación de voluntarios de salud que se involucraron en el proceso de salud, a través de su participación en las actividades del puesto de salud, visitando los hogares e implementando medidas ambientales de salud. Las enfermeras graduadas que fueron asignadas a la Oficina del Director del programa en San Ramón o a los centros de salud en los otros tres condados fueron responsables de la supervisión del personal de campo.

El Programa Hospital Sin Paredes tuvo un importante desarrollo después de sus años iniciales hasta mediados de los años ochenta, debido sobre todo, al incuestionable liderazgo de su director y fundador durante quince años. Durante este periodo el programa logró una importante repercusión nacional. Fue presentado y analizado por diferentes grupos en congresos médicos y reuniones especificas. Sin embargo, solo un hospital más, La Anexión, en Nicoya implementó un proyecto similar. Desde el primer director, el programa tuvo otros cuatro directores, ninguno de los cuales estuvo directamente vinculado con el hospital. También tuvo el inconveniente de que los médicos del hospital habían tenido una participación limitada en el programa y que la administración del hospital fue transferida del Ministerio de Salud a la Caja Costarricense de Seguro Social. En la actualidad, el programa continúa trabajando en la organización comunitaria y promoción de la participación comunitaria. Las enfermeras graduadas y los médicos generales de los centros de salud continúan visitando los puestos de la salud. Sin embargo, la fuerza y el dinamismo del programa, derivados de su líder fundador que caracterizó al programa durante casi 15 años, ya no están presentes.

El programa rural de salud de San Antonio de Nicoya

San Antonio es un distrito del Condado de Nicoya, localizado en la región norte del país. En 1974, cuando se inauguró un hospital rural en la capital del condado de Nicoya, dos pediatras - un especialista recién graduado y un profesor de la Escuela de Medicina de Costa Rica - decidieron establecer un programa comunitario de salud en San Antonio (Becerra-Gómez et al., 1976-1977). En ese momento, el distrito tenía aproximadamente 7.500 habitantes distribuidos entre 1.200 familias que vivían en pequeños poblados y en grupos dispersos de población rural. El programa de San Antonio compitió con el modelo comunitario de salud de San Ramón y estableció pequeños puestos de salud en cinco diferentes comunidades, dirigidos por auxiliares de enfermería capacitados. El programa recalcó la importancia de las visitas periódicas a domicilio para mejorar las condiciones sanitarias de los hogares e implementar algunas acciones de salud para las personas. La educación en salud y las actividades materno-infantiles también se consideraron importantes. Cada puesto de salud fue visitado una vez por semana, por un médico general del hospital o por un residente de pediatría que estaba realizando su trabajo rotativo de campo de meses como estudiante de postgrado en el Hospital Nacional de Niños. Al igual que en San Ramón, el personal del Programa de San Antonio fomentó la integración de comités de salud, asociaciones de desarrollo comunitario y cooperativas. El programa también capacitó a voluntarios para trabajar en salud y promovió la participación comunitaria con tal impulso, que los proyectos productivos comenzaron a desarrollarse y el estado de salud de la comunidad empezó a mejorar. Durante sus primeros 10 años, el programa de San Antonio mostró un crecimiento asombroso. Incluso en la actualidad, continúa creciendo, pero con menos fuerza.

Esta iniciativa de salud rural tuvo una extraordinaria repercusión en el país. Por un lado, fue el primer programa comunitario de salud realizado por la Caja Costarricense de Seguro Social. Por el otro, tenía un fuerte componente didáctico que fue utilizado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica para médicos de pregrado y estudiantes de pediatría que efectuaban su trabajo de postgrado. Según lo expresado por el Dr. Guido Miranda, Administrador Médico del Seguro Social:

Sabíamos que íbamos a tener dificultades cuando intentamos iniciar cambios en las prácticas tradicionales de saneamiento ambiental, que todos los países y el nuestro no es una excepción, al confrontar a los círculos tradicionales extremadamente cerrados y opuestos al cambio. Fue aun más fascinante para el equipo de salud, juntamente can otros disciplinas necesarias, proponer y recibir el apoyo de la comunidad para estimular el crecimiento de pequeños artesanos y programas agrícolas con mejores rendimientos nutricionales. (Becerra-Gómez et al., 1976-1977).

No cabe duda, según se ha confirmado en diferentes evaluaciones, que el programa comunitario de salud de San Antonio condujo a cambios momentáneos en el estado de salud de la población y en el mejoramiento del bienestar de las comunidades. Sin embargo, su logro más significativo, iba a cambiar la actitud de algunos profesionales de la medicina que experimentaron esto. Desde entonces, han desempeñado una función principal al reorientar nuestro sistema de salud hacia una medicina familiar y comunitaria.

Principales cambios logrados por el Programa Rural de Salud y el Programa Comunitario de Salud

En los años setenta, los Programas Rural de Salud y Comunitario de Salud no cambiaron sustancialmente. Según se indicó anteriormente, en 1977 un técnico en salud con un curso de capacitación de tres meses reemplazó al auxiliar de enfermería que atendía a las comunidades urbanas, y al auxiliar de enfermería encargado de otras funciones en los centros de salud. En 1979, un cambio político en el sistema administrativo del país confirió a los comités de salud un impulso extraordinario a través del Ministerio de Salud. El gobierno creó la Unidad de Participación Comunitaria a nivel central del Ministerio de Salud y reunió recursos financieros y humanos para promover la creación y seguimiento de los comités de salud en todo el país. Durante los siguientes tres anos, los programas promovieron el establecimiento de los comités de salud en todas las áreas rurales y comunitarias de salud, y capacitaron aun considerable numero de voluntarios de salud para ayudar al personal institucional a llevar a cabo las actividades de salud. Los programas comenzaron a socavar el apoyo de la población de DINADECO y a debilitar la participación en salud de las Asociaciones de Desarrollo Comunitario. En varias comunidades, DINADECO y las Asociaciones de Desarrollo Comunitario empezaron a competir entre ellos, creando conflictos. En 1982, DINADECO, una vez más, se convirtió en el organismo más importante del gobierno que promovía la organización comunitaria y el desarrollo. A nivel de la comunidad, los comités de salud eran generalmente miembros de las Asociaciones Comunitarias de Desarrollo; el personal de salud trabajó estrechamente con ellos.

Durante este decenio, el curso de capacitación de personal aumentó un mes y posteriormente otro mes, hasta alcanzar su actual duración de cinco meses. Los requisitos educativos para ambos programas se aumentaron de 9 a 11 años, es decir, un diploma de la escuela secundaria en Costa Rica. Todavía persiste la tendencia de tener más mujeres laborando como asistentes de salud urbana y más hombres trabajando en las áreas rurales.

En 1979, se unificó la información y los sistemas de procesamiento de datos de ambos programas. Esta medida permitió la normalización de los formularios de datos, el análisis de la información y los análisis comparativos.

Durante los años ochenta, ambos programas experimentaron cambios importantes, algunos de los cuales contribuyeron a su mejoramiento, en tanto que otros tuvieron ventajas dudosas o simplemente fueron negativos.

Antes de 1984, cada programa implementó su propio curso de capacitación de personal. La unificación de ambos cursos en 1984 le dio ventaja a la enseñanza al incrementar la disponibilidad de docentes y la cantidad de materiales educativos, manuales y áreas de trabajo de campo.

En 1985, un estudio sobre el empobrecimiento urbano contribuyó a la definición de las áreas operativas urbanas. En 1986, un sistema de calificación con base en 10 indicadores sociales y de salud permitieron la identificación de 30 condados prioritarios de un total de 81 en el país. En los cinco años siguientes, el Proyecto de Supervivencia Infantil de UNICEF y otros organismos nacionales e internacionales fortalecieron los programas de salud dirigiendo sus acciones a las personas y al ambiente en 30 condados prioritarios. La estrategia fundamental era "cerrar la brecha existente" en los indicadores de salud. En 1986 se implementó el Proyecto de Atención Familiar Empleando el Enfoque de Riesgo, a través de la selección de 40 áreas comunitarias de salud y 20 áreas rurales de salud. La meta era reducir el número de visitas a domicilio por el asistente de salud, mediante la clasificación de los hogares según categorías de riesgo familiar: a las familias de mayor riesgo se les visitó con mayor frecuencia, mientras que a las familias de menor riesgo se les visitó una vez al año o se les excluyó del programa.

Aunque el proyecto se implementó en varias áreas urbanas y rurales de salud, éste nunca fue ni controlado adecuadamente ni evaluado. Aparentemente, el personal de salud no utilizó correctamente el sistema de clasificación de riesgos familiares y malinterpretó los criterios de la visita a domicilio.

En 1987, un decreto ministerial integró oficialmente los Programas Rurales y Comunitarios de Salud. El decreto de 1987 estableció la sede conjunta en el nivel central del Ministerio de Salud, así como el nombre Programa de Atención Primaría de Salud. El personal auxiliar que trabajaba en el nivel operativo, se convirtió en asistentes de atención primaria de salud. La nueva nomenclatura creó cierta confusión en lo referente al concepto clásico de atención primaria de salud, porque tenía la connotación de que la atención primaria de salud era equivalente al programa de salud ejecutado por el personal auxiliar. Por este motivo, otro decreto ministerial en 1989 cambió el nombre del programa a su nombre actual: Programa Integrado de Salud. Incluye los componentes rurales y comunitarios de salud, nutricionales y dentales, y control de la malaria.

En 1989, las enfermeras se encargaron de supervisar los aspectos técnicos y administrativos del Programa Rural de Salud. Esto implicó la eliminación del Supervisor de Trabajo de Campo, quien anteriormente supervisaba las actividades administrativas, transportaba suministros, ayudaba en la programación anual y le daba impulso al programa en diferentes maneras. Debido a la falta de enfermeras graduadas, la mayoría de supervisores nombrados en 1989 dependió específicamente de cada centro de salud. Lamentablemente, los medios del transporte disminuyeron progresivamente: el sistema de supervisión, que había sido un elemento importante del Programa Rural de Salud, se llegó a deteriorar tanto que desapareció completamente de algunas áreas del país.

En 1989 se estableció un curso de capacitación de seis meses para los asistentes de atención primaria de salud, que confería a los participantes el Certificado de Auxiliares de Enfermería. Sin embargo, el hecho de que el certificado les permitiera trabajar en los centros de salud, hospitales y consultorios de la Caja Costarricense de Seguro Social, tuvo consecuencias negativas: la mayoría del personal capacitado con este curso no permaneció en el programa, sino prefirió trabajar para otras agencias de salud.

El proceso de regionalización de la salud también repercutió en el programa. Hacia 1988, las regiones de salud conocían mejor el manejo de presupuestos y programas; además, el nivel central comenzó a desempeñar progresivamente la función de una entidad normalizadora de consulta para las regiones de salud. Desafortunadamente, este proceso también implicó la exclusión del supervisor regional rural de salud (reemplazado por un enfermera supervisora que en la mayoría de los casos, no fue capaz de cumplir con esta tarea), quien había sido un excelente enlace entre los Supervisores de Trabajo de Campo y el nivel central. Actualmente, el equipo técnico que trabaja en el nivel central está prácticamente excluido de todas las acciones directas relacionadas con el programa. Las funciones del equipo están concentradas en aspectos de normalización y actividades educativas en progreso.

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