Precedente - Siguiente
Indice
- Precedente - Siguiente
Para la administración de Figueres, quien fue reelecto en 1970 para un periodo adicional de cinco años, la cobertura máxima de la Caja Costarricense de Seguro Social para enfermedad y maternidad fue una política claramente establecida, no solo por la fecha limite establecida por la constitución, sino porque también fue una meta política Por primera vez, el personal del Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social se sentó para elaborar conjuntamente un Plan Nacional de la Salud que utilizaría los recursos de ambas instituciones. El Ministerio de Salud asumió la responsabilidad de todas las acciones preventivas a nivel individual y de población. Por su parte, la Caja se encargó de la atención de enfermedades de toda la población. Esto incluía a los asalariados y sus dependientes, así como a los trabajadores por cuenta propia y los desempleados. Por tarta, el aspecto general del concepto de seguro social empezó a tomar forma.
Para entonces, el país estaba dividido en cuatro regiones de salud: Central (incluyendo la meseta central), Norte, Atlántico y Pacífico. Cada región tenía hospital regional y varios hospitales y centros más pequeños para pacientes ambulatorios. A cada región se le confirió autoridad para iniciar un proceso de descentralización técnica y administrativa, y se les proporcionaron los recursos suficientes para atender los problemas de salud lo más cercano posible al lugar de residencia de las poblaciones cubiertas. Cuando esto no fue posible, se requirió que las regiones contaran en el lugar con un sistema de referencia inmediata y eficaz. A cada región se le asignaron los recursos en una manera ordenada, con base en los estudios de evaluación de necesidades, abordando la situación de salud y recursos disponibles en cada región (cuadro 3).
En ese momento, 65% de la población se clasificó como trabajadores con salario diario y sus dependientes, 25% trabajadores por cuenta propia y sus dependientes, y 1 0% personas desempleadas, cuyos costos necesitaban ser cubiertos por el gobierno. Además, tanto el Ministerio como la Caja tenían que hacer algunas modificaciones para adaptar sus nuevas funciones. El Ministerio de Salud propuso dos leyes: la primera incluyó una modificación estructural interna, y la segunda creó una Ley General de Salud que definió en detalle la función de la Caja Costarricense de Seguro Social y los mandatos que guiarían la atención de salud. Por su parte, la Caja, con base en una ley aprobada en 1971, creó las Divisiones Médica y Administrativa. Asimismo diseñó un extenso plan para la construcción de las unidades médicas que proveerían suficiente disponibilidad de camas y capacidad de atención de pacientes ambulatorios en el área metropolitana y en todas las regiones del país. La cobertura de seguro social entre la población económicamente activa aumentó de 38% en 1970 a 52% en 1974. La cobertura de la población general aumentó de 46 a 62% durante el mismo período.
CUADRO 3
Consultas por ubicación para el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social, 1970-1986-1991
|
1970 |
1986 |
1991 | |
|
Colsultas totales |
3,440,025 |
7,673,049 |
7,031,818 |
|
Ministerio de Salud |
1.160,396 |
753,160 |
374,039 |
|
Caja Costarricense de Seguro Social |
2,279,629 |
6,910,889 |
6,657,779 |
|
(Consultas por habitante |
195 |
303 |
226 |
|
Ubicación: | |||
Hospital |
23 |
31 |
31 |
Ministerio de Salud |
19 |
3 |
3 |
Caja Costarricense de Seguro Social |
4 |
28 |
28 |
Camas |
7,000 |
6,950 |
6,825 |
|
Consultas externas en el consultorio: | |||
Caja Costarricense de Seguro Social |
- |
157 |
274 |
|
Ministerio de Salud: | |||
Centros de Asistencia Rural |
17 |
5 |
4 |
Centros de salud |
62 |
85 |
90 |
Centros de Educación y Nutrición |
147 |
56() |
534 |
Centros de Atención Infantil completos |
- |
37 |
58 |
Puestos de Salud |
- |
344 |
414 |
Clínicas Escolares Dentales |
44 |
65 |
97 |
Fuente: Departamento de Estadísticas, Ministerio de Salud.
Se abrieron los nuevos hospitales, incluyendo: la Anexión en Nicoya, Monseñor Sanabria en Punta Arenas, Dr. Escalante Padilla en San Isidro del General y el hospital en Guápiles. Algunos consultorios abiertos fueron los de Dr. Marcial Fallas y Dr. Solón Núñez en San José, y muchos otros de diferentes tamaños en el resto del país. La tasa de formación de recursos humanos incrementó y se ofrecieron más programas para la capacitación de técnicos, asistentes de enfermeras, enfermeras profesionales y estudiantes de medicina. Asimismo, la Caja otorgó varias becas para las personas de las áreas donde fue importante incrementar la disponibilidad de personal de salud.
Otra medida que tomó la Caja para finalizar los pasos requeridos para la universalización fue la modificación en el limite del salario. En 1972 la junta directiva decidió aumentar gradualmente e 11 imite del salario superior y eliminarlo por completo en el término de dos años. El objetivo de esta decisión fue incluir a todos los asalariados, independientemente de su ingreso, en la cobertura de Enfermedad y Maternidad. Lo mismo sucedió con el programa de Invalidez, Vejez y Muerte, el que en este caso implicó la universalización, al menos de la población cubierta, dentro del plan de Jubilación, iniciado de forma voluntaria en 1947.
Con estos cambios importantes que ocurrían en el Ministerio de Salud, al igual que en la Caja Costarricense de Seguro Social, la base legal, médica y administrativa estaba lista para el próximo paso: la cobertura de casi toda la población por ambas instituciones.
A fines de 1970 iniciaron las discusiones sobre una ley dirigida a Beneficios Familiares. Algunos de los promotores de esta ley, incluyendo al Presidente Figueres, estaban a favor de entregar dinero en efectivo a la mujer, jefe del hogar. El monto de este beneficio seria determinado por el ingreso y el número de niños. Otros estaban a favor de entregar el beneficio en especie para no fallarle a la población destinataria. La Ley de Beneficios Familiares fue aprobada durante la administración del Presidente Oduber en 1974. La administración de los fondos para cubrir el mandato de esta ley estuvo a cargo del Ministerio de Trabajo. Esta Ley fijó un impuesto de 5% sobre los salarios pagados por el empleador y un impuesto de venías de 20%. Ambas cantidades constituyeron una base financiera sólida para implementar algunos programas sociales importantes, incluyendo:
• Un fondo de pensión para personas de 65 años o más, que no tenían ingresos propios, vivienda, bienes personales o parientes cercanos que nos los podían ayudar económicamente;• Financiamiento para suministros rurales de agua en comunidades pequeñas que no tenían recursos económicos para contar con agua de buena calidad;
• Asistencia especifica para el programa rural de electrificación para dotar de este servicio hasta las áreas más remotas;
• Financiamiento del Programa Rural y Comunitario de Medicina, que incluía nutrición materno-infantil;
• Financiamiento complementario para proyectos de vivienda urbana y rural de bajo presupuesto;
• Financiamiento de programas de beneficio social, como la compra de vacunas para los programas de inmunización.
Esta modalidad de inversión representó un fuerte apoyo para el saneamiento ambiental y para las políticas que posteriormente se conocerían como Atención Primaria de Salud, las que contribuyeron grandemente al mejoramiento de los indicadores de morbilidad y mortalidad, altamente relacionados con la desnutrición y la infección.
Por su parte, la Caja Costarricense de Seguro Social obtuvo la aprobación del Congreso para la transferencia de los hospitales de los Comités de Protección Social y de la industria bananera. Esto incluyó la autorización para construir un sistema de hospital nacional que consolidaría la regionalización de los servicios de salud y la autorización total para el establecimiento de los niveles primarios, secundarios y terciarios de la atención de salud.
El programa de transferencia se completó en 1977 y finalizó totalmente en 1986 con la transferencia del Hospital Dr. Carlos Luis Valverde V, de San Ramón. La transferencia ha traído grandes beneficios concordantes con las metas, desde las cuatro especialidades básicas de: medicina interna, cirugía, obstetricia-ginecología y pediatría, que desde entonces se han practicado en todos los hospitales. Además, permitió proporcionar servicios especializados a las zonas rurales, así como la diferenciación de los hospitales regionales y de apoyo, y la descentralización de los servicios. La estructura física de todos los hospitales transferidos se mejoró de inmediato. Algunos de ellos, como el Hospital de Limón y los hospitales de Ciudad Quesada y Villa Neilly, tuvieron edificios nuevos.
En otros casos, la Caja construyó totalmente los hospitales nuevos en localidades como Los Chiles, Upala y San Vito. Estos edificios, más otras doce unidades edificadas para los consultorios periféricos, fueron construidos en ubicaciones estratégicas para optimizar su utilidad. Estas inversiones fueron posibles gracias a un préstamo del Banco Interamericano de Desarrollo en 1976 para satisfacer las necesidades más urgentes de ese momento.
A fines de los años setenta, la cobertura de los programas del Ministerio de Salud fue casi universal. Como resultado de las acciones preventivas, individuales y colectivas, los indicadores de salud mejoraron rápidamente. Por su parte, la Caja cubrió a más de 75% de la población total, y trató de hacer las modificaciones pertinentes para consolidar sus políticas. Para 1978, cuando la conferencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebrada en Alma-Ata adoptó los programas y los indicadores para lograr la "Salud Para Todos en el año 2000", Costa Rica ya estaba operando dentro de ese marco y había alcanzado los niveles de morbilidad y mortalidad equivalentes a aquellos encontrados en los países industrializados. Esto significó que un país pobre con una economía basada en la agricultura, pudo cubrir a la mayoría de la población con atención médica; cubrir 50% de la población calificada para recibir protección contra Invalidez, Vejez y Muerte; implantar un sistema de seguro para proteger a los trabajadores contra los riesgos ocupacionales; y ejecutar un programa de desarrollo social que incluyó vivienda, pensiones no contributivas y brindar apoyo a la población económicamente más desfavorecida, incluyendo servicios médicos ambulatorios y atención hospitalaria.
Cuando el antiguo Hospital Central se convirtió en el promotor de la medicina académica, las actividades de capacitación constituyeron una prioridad y se ampliaron de la siguiente manera:
• Se aceptaron estudiantes costarricenses para completar sus prácticas internas requeridas.• Se establecieron las primeras residencias para médicos graduados, para introducir empleo de tiempo completo en el hospital.
• Se crearon recursos que fueron empleados por la Residencia Universitaria y la Comisión de Prácticas Internas, para capacitar a los primeros especialistas.
• En 1966 se iniciaron los cursos universitarios paralelos para la enseñanza de medicina, cirugía, obstetricia-ginecología.
• Se organizó el programa de capacitación para enfermeras y posteriormente se asoció con una Escuela de Enfermería.
• Se organizaron cursos para enfermeras auxiliares en los hospitales metropolitanos y rurales. Todos los técnicos que trabajaban en el área de servicios de pacientes recibieron capacitación especial a través de los cursos proporcionados por las Escuelas de Medicina y de Microbiología.
• En 1974 se firmó un convenio con la Universidad de Costa Rica para utilizar los consultorios de la Caja Costarricense de Seguro Social para la enseñanza y la investigación. Éste se renovó en 1984.
• Se llegó a un acuerdo con el programa de estudios de Postrado de la Universidad de Costa Rica para la capacitación en 34 especialidades clínicas, bajo la responsabilidad financiera y administrativa de la Caja Costarricense de Seguro Social.
• En 1974 se estableció el Centro para la Enseñanza y la Investigación para proporcionar coordinación institucional. En 1982, debido a su desarrollo académico, el Centro para la Investigación en Salud y Seguro Social (CENDEISS) y su espacio físico se duplicó con la adición de un auditorio y más aulas nuevas.
• En 1988, el CENDEISS se convirtió en el Centro para el Desarrollo de Estrategia e Información sobre Salud y Seguro Social, que se centraba en la formación de recursos humanos, con base en las metas institucionales establecidas por las políticas de salud de la Caja y por parte del gobierno dentro del Plan de Desarrollo Nacional.
El desarrollo del primer plan Nacional de Salud constituyó combinación de acciones sin precedentes. El hecho de que el Ministerio de Salud asumiera la responsabilidad exclusiva de la promoción de la salud individual y colectiva, implicó que si ésta era eficaz, las demandas de visitas de pacientes ambulatorios y de hospitalización en la Caja Costarricense de Seguro Social disminuirían significativamente. La disminución en la hospitalización pediátrica en los últimos 15 años es la mejor evidencia del logro del programa de atención primaria de salud. El encarnamiento pediátrico ahora constituye apenas dos tercios de lo requerido en 1974, aunque la población de niños se ha duplicado (cuadro 3). La Caja Costarricense de Seguro Social no podía depender únicamente de la medicina curativa, ya que hubiera promovido más hospitalizaciones o consultas.
En consecuencia, algunos programas incluyen el enfoque curativo y preventivo. Un ejemplo de ello es la planificación familiar, que se aborda en los programas preventivos y curativos de salud para mujeres, y que no se visualizan como un suceso aislado que no tiene relación con problemas fisiológicos o patológicos. Por este motivo, durante todo el tiempo se han duplicado los esfuerzos en los servicios preventivos y curativos. Esta tendencia se vuelve más fuerte cuando se descentralizan los servicios y se integran en Las comunidades. Por tanto, la estrategia de desarrollar servicios locales de salud, e spor excelencia integral. La Caja promovió firmemente este proceso, aunque en este momento, la provisión de los servicios de salud a través de dos instituciones provocó duplicación de esfuerzos y costos innecesarios. Es importante redefinir cuanto antes la función del Ministerio de Salud como la institución que determina las políticas coordina las acciones y evalúa los resultados al mismo tiempo que la Caja Costarricense de Seguro Social ejecuta todas las acciones preventivas y curativas.
Finalmente, todos estos procesos, y en particular aquellos sucesos que ocurrieron en los últimos 20 años, han sufrido cambios legales mínimos. En consecuencia, ha sido necesario revisar el marco legal y hacer los grandes cambios que se requieren para mejorar la estructura y la función del sistema de atención de salud. Sin cambios apropiados el proceso excepcional desarrollado en Costa Rica, empezará a deteriorarse. Es importante que la Caja Costarricense de Seguro Social no solo elimine los factores negativos que cada vez se vuelven más fuertes, sino que también permita la participación de organizaciones que han sido excluidas.
Desde 1974, la Caja Costarricense de Seguro Social de Costa Rica ha estado empleando diferentes modelos de atención de salud. En respuesta a la discusión razonable de los empleadores sobre el tiempo que tomaban sus trabajadores para visitar un consultorio del seguro social se propuso al médico industrial (es decir, un médico contratado por el empleador para que trabaje directamente en la empresa). Bajo este sistema, e! empleador paga el sueldo del médico, e, Instituto proporciona los beneficios restantes requeridos por el trabajador, y el empleado puede recibir atención adecuada en el sitio del trabajo. Esto significa menos tiempo perdido en la productividad, más ganancias para los empleadores, y una mejor relación con sus trabajadores. Desde el inicio los resultados fueron notables, ya que todas las partes involucradas estaban satisfechas con el sistema. Hasta la fecha, hay más de 800 empresas urbanas y rurales que utilizan este sistema, y en algunas circunstancias, incluso los trabajadores retirados o dependientes consultan al médico en el lugar de trabajo del beneficiario directo. En 1992, este sistema brindó más de 700.000 visitas médicas que ahora están siendo complementadas con un sistema rápido de entrega de medicamentos en el
En 1989 se creó el modelo de medicina mixta. Bajo este sistema, el beneficiario puede elegir al médicode su preferencia y pagarle directamente por los servicios prestados. El beneficiario le paga directamente al médico y no se le reembolsan los gastos, y la Caja proporciona los beneficios complementarios que el caso requiere. Los resultados de este modelo han sido positivos, aunque no tan buenos como los mencionados en el modelo anterior. Los costos de este sistema son mayores, porque el médico presta servicios de diagnóstico y curativos que también son proporcionados por la Caja. En 1992, se cubrieron aproximadamente 125.000 visitas médicas mediante este sistema y se esperan más en el futuro.
En 1986 se introdujo el "modelo inglés" en una ciudad de 20.000 habitantes que anteriormente teman que recibir servicios de salud en otra ciudad. Bajo este sistema, se forma un grupo que se responsabiliza de las necesidades de atención de salud de los individuos en una población en donde se les permite elegir a su médico dentro del grupo formado. Asimismo, los pacientes tienen la libertad de cambiar al médico si así lo desean. El ingreso que recibe el médico se basa en el número de personas que se registran bajo su atención. Por tanto, la situación ideal para el médico es tener Un registro total de pacientes, pero sin tener que atenderlos con frecuencia, ya que su Ingreso se basa en el registro de pacientes y no en el número real de visitas.
Esto fomenta el enfoque preventivo y el desarrollo de la confianza entre el paciente y su médico preferido. Las personas inscritas bajo esto modelo tienen el derecho de requerir servicios de emergencia fuera de horas o días regulares de atención e incluso pueden solicitar una visita domiciliaria. Además, el médico tiene la obligación de visitar y familiarizarse con el ambiente donde habitan sus pacientes.
Los resultados iniciales de este sistema no fueron satisfactorios, principalmente porque los médicos no realizaron sus funciones conforme se había previsto. A pesar que los médicos habían sido capacitados para el sistema de salud, carecían de adiestramiento en las aptitudes necesarias para lograr el desarrollo de este programa. Sin embargo, la aplicación posterior de este programa en una comunidad de 30.000 habitantes produjo resultados excelentes. La experiencia indica que la incorporación del enfoque de medicina comunitaria en las escuelas de medicina es un paso fundamental necesario para el éxito de este modelo de atención de salud. Este sistema representó aproximadamente 150.000 visitas médicas en 1992.
En 1987 se construyó un consultorio en Pavas, ciudad de 60.000 habitantes. Esta clínica incluyó servicios a pacientes ambulatorios, diagnóstico y tratamiento especial. Se decidió probar en esta población un modelo de atención integral de salud, esfuerzo que fue coordinado por una cooperativa que fue contratada y supervisada por el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social. Los resultados no pudieron haber sido mejores; el nivel de satisfacción y organización de la comunidad alcanzó niveles nunca logrados anteriormente. El personal de la cooperativa a cargo del funcionamiento del programa también logró un nivel de satisfacción nunca observado en el modelo tradicional. Esta experiencia se repitió al año siguiente en una comunidad de casi el mismo tamaño pero con una composición socioeconómica diferente. Los resultados fueron tan buenos o incluso mejores que los de Pavas. Ambas localidades representaron más de 300.000 visitas médicas. En este momento se están formando dos nuevas cooperativas para cubrir a otras poblaciones con este modelo de atención de salud. (lacia 1992, este sistema, que se enmarca dentro del modelo de subcontratación de servicios privados, representó 15 a 17% de los servicios prestados por la Caja.
En 1987, se introdujo la especialización de Médicos Familiares como modelo comunitario. Sin embargo, hubo muchas dificultades para desarrollar esta idea, porque se percibió como una competencia para otras especialidades. No obstante, su desempeño ha sido excelente y su ampliación tendrá una fuerte repercusión.
A pesar de sus logros, actualmente el modelo de atención de salud de Costa Rica está siendo revisado y se está reorganizando completamente su estructura. Esto es de esperarse, ya que los cambios profundos que han sufrido nuestras sociedades exigen la modernización de organizaciones en todo el mundo. Se espera que los nuevos conceptos reforzarán el creciente valor social vinculado con los individuos para brindar buena calidad de vida a grandes segmentos de la población.
Ha tomado casi cuatro décadas el desarrollar un sistema de atención de salud en Costa Rica, que evolucionó de un sistema de bienestar, caridad mixta y auspicio indirecto del gobierno, a un sistema de atención nacional de salud, con base en los principios del seguro social.
Hace cuatro decenios el Ministerio de Salud y las Organizaciones de Protección Social administraron los programas curativos y preventivos dentro de las limitaciones técnicas y financieras que eran entonces prevalentes. La creación y desarrollo de la Caja Costarricense de Seguro Social constituyó el punto de partida para una serie de cambios que han modificado completamente la incidencia y el tipo de enfermedades, así como los niveles de salud y bienestar de la población.
Hasta cierto punto, Costa Rica ha seguido el camino de atención de salud de las naciones socioeconómicamente más avanzadas. Éstas últimas se desplazaron de los sistemas individuales o de población al modelo de seguro social que consideró los derechos de los ciudadanos. Estos derechos abordaron el acceso universal a la atención de salud y bienestar, incluyendo vivienda adecuada, educación, nutrición y vestimenta.
Inicialmente, los sistemas basados en el seguro social lograron proteger a sus beneficiarios contra una serie de riesgos. Sin embargo, este sistema se volvió selectivo y tendió a concentrar los beneficios. Fueron selectivos porque excluyeron a los segmentos de la sociedad que con frecuencia eran los más vulnerables.
Costa Rica lanzó su sistema de seguro social que cubrió a los asalariados desde 1942a 1955. Posteriormente, La esposa, los niñas menores de 12 años y los padres dependientes del beneficiario, también calificaron para recibir estos beneficios. Además, la Caja tomó la inusitada medida de expandirse hacia las zonas rurales con la misma intensidad que en las regiones urbanas.
Con la eliminación del limite del salario superior en 1960, la Caja expendió enormemente la cobertura del Programa de Enfermedad y Maternidad. En 1961, el Congreso aprobó por unanimidad la modificación de la Constitución Nacional para brindar la cobertura universal de atención de salud y le dio a la Caja un máximo de 10 años para lograr esta meta. En 1970, el mandato Constitucional empezó a entrar en vigor. En la década de los años setenta se observaron grandes mejoras en las estadísticas de salud. Como resultado, al momento de redactar este capítulo, 84% de la población costarricense está siendo cubierta por los servicios de salud, y el país ha alcanzado niveles en los indicadores de salud que solo pueden encontrarse en los países desarrollados.
A la fecha, la Caja Costarricense de Seguro Social ofrece, a cualquier país que desee adoptarlo, cinco programas principales para la distribución de los beneficios sociales:
• Iniciativa de Enfermedad y Maternidad.
• Cobertura de enfermedades ocupacionales y accidentes.
• Programa de Invalidez, Vejez y Muerte.
• Programa de Beneficios Familiares.
• Seguro para el desempleo y suspensión forzosa de trabajo.
Costa Rica ha seguido y consolidado firmemente los primeros cuatro beneficios enumerados anteriormente. Es razonable esperar que con base en las actuales tendencias de justicia social democrática y equitativa y en el mejoramiento en localidad de vida en varios países, los programes de seguro social se convertirán en un objetivo social y político, así como en un producto del desarrollo. Además, dentro del contexto de los derechos sociales, la situación de los ciudadanos, de ahora en adelante, deberán describirse así:
• Mejor salud
• Ambiente de trabajo limpio
• Seguridad económica
• Desarrollo social
• Subsidio de desempleo
De esta manera, los ciudadanos tendrán mejores perspectivas de lograr su bienestar en el futuro.