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La crisis financiera

La rápida tasa de crecimiento de la población cubierta causó un déficit financiero, ya que el limite del salario superior de 400 colones todavía estaba vigente. En mayo de 195 8, Mario Echandi quedó como Presidente de Costa Rica y nombró a Franklin Solórzano Salas, quien era abogado y Presidente ex officio de la junta directiva de la Caja, y del Ministerio de Trabajo. En su mensaje de inauguración, el Presidente Echandi sorprendió a muchos cuando expresó su deseo de ampliar los servicios de seguro social a gran escala. Como se iban a necesitar nuevos recursos financieros, el Ministro de Hacienda, abogado Alfredo Hernández Volio, propuso eliminar el limite del salario superior, y redistribuir la contribución del gobierno. La junta directiva se opuso a esto último con el fin de preservar el símbolo benefactor del gobierno. En agosto de 1958, la administración Echandi propuso una extensión masiva de la ley de Enfermedad y Maternidad. Para este fin, era necesario eliminar los límites del salario, redistribuir la contribución del gobierno y transferir el sistema de Riesgo Profesional y el Banco de Seguro a la Caja Costarricense de Seguro Social, entidad que recibiría sus contribuciones. Además, el gobierno reconocería y pagaría la deuda acumulada, la cobertura dependiente seria universal, y las zonas rurales se beneficiarían de la iniciativa de Invalidez, Vejez y Muerte.

CUADRO 1
Seguro de salud y maternidad, 1942 -1962

Año	Trabajadores aseguradas	Familias asegurados	Total asegurados	Población total	Total empleados	% Empleados cubiertos	% de Población cubierta
1942	12,000	0	12,000	N.A.	N.A.	N.A.	-
1943	14,000	0	14,000	N.A.	N.A.	N.A.	-
1944	25,710	0	25,710	685,305	233,003	10	4
1945	43,472	0	43,472	704,434	239,507	18	6
1946	47,192	5,000	52,192	725,222	246,575	19	7
1947	50,333	N.A	N.A.	745,924	253,614	20	7
1948	52,750	N.A.	N.A.	766,O64	261,096	20	7
1949	57,398	N.A.	N.A.	788,852	268,798	21	7
1950	63,317	N.A.	N.A.	812,056	272,774	23	8
1951	65,900	N.A.	N.A.	838,084	282,434	23	8
1952	70,189	N.A.	N.A.	868,741	290,159	24	8
1953	71,876	N.A.	N.A.	971,312	297,347	24	7
1954	73072	N.A.	N.A.	1.008,766	306,035	24	7
1955	79,290	42,813	122,103	1.048,512	315,133	25	12
1956	81,348	51,935	133,283	1.089,570	326,563	25	12
1957	84,390	58,351	142,741	1.131,762	335,739	25	13
1958	86.,19	72,308	158,327	1.176,480	347,588	25	13
1959	92,215	56,265	148,480	1,226,895	359,802	26	15
1960	94,304	94,802	189,106	1,276,001	371,726	25	15
1961	105,562	119,983	225,545	1.320,662	384,179	27	17
1962	111,279	157,018	268,297	1.367,067	396,060	28	20

Esta propuesta fue la más amplia que alguna vez la Caja hubiera considerado y actuó con precaución porque carecía de infraestructura física y de personal para asumir estas nuevas responsabilidades. Por otro lado, la redistribución de la contribución del gobierno provocó reacciones en los empleadores del sector privado, quienes consideraron excesivo el cargo financiero que sufrirían, ya que desde el principio esto significó la remoción del limite del salario superior de 400 colones. El Ministro Solórzano se encargó personalmente de procesar la ley que se redactó para este fin. Por su parte, la; junta directiva de la Caja envió al Congreso una ley diferente que permitiría a las instituciones autónomas pagar directamente sus contribuciones a la Caja e independientemente del gobierno, para aliviarlo de esta carga.

Con esta propuesta, la Caja habría logrado aumentar de inmediato el limite del salario superior de 400 a 1000 colones y se le habría autorizado incrementarlo ano más en el futuro si lo consideraba necesario. Sin embargo, la Caja perdió una excelente oportunidad financiera. De todas las propuestas, lo único que se aprobó, principalmente por la intervención directa del Ministerio de Trabajo, fue el aumento del limite del salario superior a 1.000 colones, que fue aplicado de immediato y seguido por una cobertura extendida. En ese momento, el Sindicato Nacional de Médicos no se opuso a esta medida, ya que el desempleo entre sus miembros era alto y el fortalecimiento de los fondos de la Iniciativa de Enfermedad y Maternidad podría ayudar a crear nuevos trabajos. Como resultado, el número aceptable de trabajadores y dependientes se duplicó en cuatro años (cuadros 1 y 2).

CUADRO 2
Seguro de Salud y Maternidad, 1962 -1991

Año	Trabajadores asegurados	Familias aseguradas	Total asegurados	Población total	Total empleados	% Empleados cubiertos	% Población cubierta
1962	11,279	157,018	268,297	1.367,067	396,060	28	20
1964	126,435	214,362	340,797	1,464,437	419,819	30	23
1966	138,450	397,284	535,734	1,567,230	446,676	31	34
1968	176,148	528,300	704,448	1,664,581	499,374	35	42
1970	202,291	606,373	809,164	1.762,462	528,739	38	46
1972	254,696	764,088	1.018,784	1.867,045	560,114	45	55
1974	308,124	924,372	1.232,496	1,987,895	638,432	52	62
1976	381,727	957,665	1.239,392	2,025,763	664,805	51	61
1978	519,020	1.075,243	1.594,260	2.151,225	719,637	64	74
1982	603,393	1.045,286	1.648,679	2,423,835	835,422	64	68
1986	691,033	1.179,284	2,156,139	2,720,136	957,283	66	81
1990	1.496,268	1,373,127	2,537,423	3,032,394	1.074,205	68	84
1991	1,526,523	1.400,838	2,592,563	3,108,342	1,104,066	67	84

La enmienda constitucional

La amplia discusión que hubo en el Congreso acerca de los fondos de la Caja generó consecuencias importantes. Dos representantes, los abogados Alfonso Carro y Enrique Obregón jugaron papeles importantes. Alfonso Carro fue miembro de la J unta Directiva de la Caja durante la administración de Figueres y el Presidente de la Junta durante la administración Orlich. Junto con el abogado Enrique Obregón, fue uno de los principales promotores de la universalización de los principios del seguro social. Cuando se estaba tratando el tema, ellos apoyaron aquellas medidas que promovieron la ampliación del seguro social. En un punto, Obregón sugirió que 10% del presupuesto nacional debería asignarse permanentemente a financiar esta extensión.

Después de múltiples discusiones, a fines de mayo de 1961 prevalecía su insistencia y se enmendó la Constitución Nacional con el Articulo 177, que amparó la inclusión de todos los costarricenses en la Iniciativa de Enfermedad y Maternidad. Esta enmienda dio a la Caja 10 años para ejecutar esta medida y garantizó que cualquier necesidad presupuestaria estaría cubierta con fondos del presupuesto nacional. Esta decisión política, que fue recibida por la Caja con grandes reservas, implicó el nacimiento del verdadero principio del seguro social, donde el beneficio es para toda la población, que va más allá del concepto limitado, exclusivo y discriminatorio que se había aplicado anteriormente, siguiendo el modelo de Bismarck.

Cuando el Congreso aprobó esta decisión, solo Cuba y el Canadá habían tomado medidas como éstas. El Canadá siguió las políticas heredadas de Gran Bretaña, y Cuba tomó estas medidas como parte de un nuevo sistema político que justificó una economía centralizada. Costa Rica fue el país que, basado en un ideal democrático, incorporó el seguro social como parte del mecanismo de acceso indistinto a la atención de salud. Desde entonces, sel levó a cabo una serie de modiocaciones. La más importante fue la apertura de la Escuela de Medicina para capacitar a los médicos requeridos. Pocos años después se estableció una escuela para la capacitación de tecnólogos médicos.

Desde la extensión de la cobertura en 1960, la escasez del espacio hospitalario gradualmente se fue tornando más grave, no solo para el número de camas requerido, sino también por la necesidad de establecer los servicios especializados fuera del área metropolitana, que funcionaria conforme a las normas de la medicina institucional. Esta necesidad fue satisfecha mediante la inauguración del Hospital México en 1969. La Caja empezó la construcción de su hospital con el generoso apoyo del Instituto Mexicano de Seguro Social. Este esfuerzo representó una fuerte afirmación de los principios, así como el compromiso de excelentes servicios de atención de salud.

En marzo de 1969, se abrieron los servicios ambulatorios, y en septiembre de ese mismo año el hospital tenía 600 camas listas. Esto dio a la Caja Costarricense de Seguro Social la base técnica requerida para iniciar la universalización de los servicios. En vista que las zonas rurales también requerían camas de hospital, se formalizó una serie de convenios al inicio de los años sesenta para proporcionar a los hospitales periféricos la infraestructura necesaria para la atención hospitalaria, las visitas médicas, las medicinas y los servicios de apoyo. Esto contrastó con los muy limitados servicios prestados a los pacientes de caridad y creó la necesidad ética de lograr la universalización y suprimir, cuanto antes, las diferencias discriminatorias que para el personal de salud que trabajaba en los hospitales fueron difíciles de aplicar y aceptar.

Además, dado el incremento progresivo de los gastos de los centros médicos rurales, durante varios años el gobierno había creado subsidios fijos para cada uno de ellos. Estos subsidios se distribuyeron a través del Consejo Técnico de Medicina Social, bajo la dirección del Ministerio de Salud. Los ingresos de la lotería del Asilo Chapui, administrados por el Consejo de Protección Social de San José, también estuvieron a disposición del Consejo para su distribución y se convirtió en un mecanismo complementario muy importante de nuevos ingresos para los hospitales rurales. Además se habían creado varios impuestos específicos para ello, principalmente un impuesto de ventas que fue enviado por el Ministerio de Finanzas al Consejo de Seguro Social para su uso. Un estudio efectuado en ese momento reveló que el subsidio del gobierno representó 40% del presupuesto de los hospitales, la Caja contribuyó con 30%, y la lotería y otras fuentes menores constituyeron la diferencia.

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