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Indice
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Antecedentes
El seguro social en Costa Rica
La extensión del seguro directo
Extensión del seguro a la familia
La crisis financiera
La enmienda constitucional
Hacia la universalización
Desarrollo de recursos humanos
La integración
Los nuevo modelos de atención de salud
Comentarios finales
Dr. Guido Miranda
La dirección que la historia humana había tomado
durante muchos siglos cambio radicalmente hacia finales del siglo XVIII. Dentro de la
corta extensión de 20 años, ocurrieron tres acontecimientos que transformaron la forma
de vida del hombre, colocándolo bajo nuevas condiciones que anteriormente solo habían
formado parte de sus sueños. El primero, fue la introducción del motor de vapor por
James Watt en 1769, que condujo a la sustitución de la mecanización para el trabajo y la
apertura del proceso de industrialización. El segundo, tuvo lugar en 1776 cuando las
trece colonias Norteamericanas declararon SU independencia de la corona británica y
establecieron el primer modelo democrático en el cual "gobierno de las personas, por
las personas, para las personas" se convirtió en un sistema político moderno. El
tercero sucedió en 1789, el inicio de la Revolución francesa, que marcó no solo el
comienzo del final de la monarquía absolutista, sino también el inicio de un enfoque de
nuevo gobierno, en el cual el gobierno empezó a asumir la responsabilidad de la
protección de los individuos y los grupos de población más vulnerables de la sociedad.
Estos acontecimientos están relacionados con las condiciones sociales y económicas que determinaron el modo de vida de los seres humanos y que gradualmente generaron una seguridad individual y colectiva, y una mejor calidad de vida. Sin embargo, a pesar de este enorme progreso, el problema de la enfermedad quedó tan intratable como antes, sin conocimiento de sus causas, evolución y resultados finales. En consecuencia, los adelantos logrados en otros campos no afectaron significativamente la carga de la enfermedad.
El rápido crecimiento demográfico generó un exceso de trabajo que no fue necesario debido al proceso de industrialización; y el subsecuente empobrecimiento de los trabajadores condujo a una miseria extrema y mayor morbilidad. El uso de las máquinas causó accidentes relacionados con el trabajo, responsables de las discapacidades temporales o permanentes.
El proceso de dominación territorial y el control de los mercados mediante las campañas militares produjo muertes, discapacidades, viudez y orfandad.
Entretanto, un fenómeno único, que revolucionaría los sistemas políticos, surgió en Alemania, que en ese entonces era el país menos democrático en Europa. Después de la guerra Franco-Prusiana de 1879, empeoraron las condiciones económicas de la población alemana. Esta situación forzó al Canciller Bismarck y al Kaiser Wilhelm I a buscar medidas que atenuarían el descontento popular que fue resultado de la pobreza, la enfermedad y las condiciones difíciles de trabajo. Bismarck elaboró y envió al Parlamento una propuesta para una ley que protegería a los trabajadores involucrados en accidentes ocupacionales, mediante la indemnización por daños en la salud. También envió una propuesta de ley para proteger a los trabajadores contra las enfermedades comunes, a través de la provisión de atención médica libre y de un subsidio económico que cubriría los días hábiles perdidos como resultado de la enfermedad. Esta ley cubrió el embarazo y parto; el embarazo se equiparó a una enfermedad porque tenía una duración predecible y un período de recuperación fisiológicamente establecido. El concepto de los beneficios familiares apareció más tarde.
Aunque ambas leyes llegaron juntas al parlamento, la ley para el Seguro Requerido por Accidentes Ocupacionales se aprobó un año después de la ley de Enfermedad, y la ley de Maternidad, fue aprobada en 1883. Esto sucedió debido a la discusión detallada de la ley anterior que efectuaron las asociaciones. Cuando se presentaron las leyes, se declaró que el problema de la vejez y la discapacidad se abordaría posteriormente. De hecho, una ley aprobada en 1889 proporcionó un fondo de jubilación para los trabajadores que habían acumulado 30 años de experiencia y tuvieran 75 años de edad o las personas que en cualquier edad, hubieran quedado inválidos.
Estas tres leyes que cubrieron los denominados riesgos no modificables transformaron la situación de los trabajadores en el mundo industrializado. Su contenido fue tan importante que motivó a la Iglesia católica a intentar reglamentar la relación entre el trabajo y el capitalismo, a través de un documento de la encíclica extraordinaria, conocida como Rerum Novarum, escrita por el Papa León XIII
A partir de entonces, todos los países empezaron a trabajar por su cuenta SU propia legislación. La pertinencia de este tema se confirmó cuando se estaban redactando los términos de la amnistía de la primera guerra mundial. Incluían la afiliación de todos los países signatarios al Tratado de Versalles con una nueva organización que reglamentaría las condiciones de trabajo de los trabajadores europeos. Este fue el origen de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y todos los países que se afiliaron a la OIT introdujeron el seguro social. Durante la Quinta Conferencia Panamericana, celebrada en 1923 en Santiago, Chile, donde asistió Costa Rica, se hizo una recomendación "para establecer el seguro social en cada país, principalmente para cubrir accidentes, enfermedad y discapacidad".
La OIT recomendó que cada país creara un ministerio a cargo de la administración del seguro social y que se elaborara un Código laboral para fundamentar los reglamentos de trabajo. Entre 1920 y 1923, toda América Latina cumplió con esta recomendación. Costa Rica siguió todas estas recomendaciones, estableciendo en l927, su Ministerio de Salud y Asistencia Social, y aprobó su primer código de salud. En 1928 estableció el Ministerio de Trabajo y promulgó un grupo de reglamentos, los cuales se convertirían, en 1942, en el Código de Trabajo.
Este breve resumen explica la razón por la cual el seguro social ha estado vinculado directamente con los mecanismos de la producción y el Ministerio de Trabajo. Esto se aclaró aun más con la introducción de los reglamentos que cubrían los accidentes ocupacionales y los fondos de jubilación que nunca estuvieron bajo el control del Ministerio de Salud.
La segunda guerra mundial empezó en septiembre de 1939, y en seis años produjo los mayores adelantos tecnológicos, así como sesenta millones de muertes, el número más grande de bajas totales en cualquier guerra. Como dijeron los británicos, fue una guerra total porque no solo murieron los soldados sino también los civiles que habitaban las ciudades que fueron bombardeadas para destruir la industria de defensa. La repercusión de la guerra fue la que condujo a las propuestas defendidas por los pensadores sociales y políticos de Gran Bretaña, que fueron más bien universales que de un grupo especifico.
La crisis de la segunda guerra mundial produjo, al menos, cuatro cambios profundos que transformaron las sociedades mundiales en un corto periodo:
• Los adelantos tecnológicos logrados proporcionaron a los individuos una variedad de productos que mejoraron la calidad de sus vidas, la economía, las comunicaciones y la educación.
• El valor social del ciudadano aumentó, porque los mecanismos políticos para la mejor distribución de las tierras y la equidad social fortalecieron a la mayoría, lo que propició acciones políticas que ejercieron un fuerte efecto democrático.
• La conceptualización, formulación y ejecución de las reformas estructurales de los gobiernos y su función reglamentaria para la sociedad.
• La organización política de los países creó instrumentos para la búsqueda de la universalidad y la solidaridad, cerrando las amplias brechas que generaron las diferentes etapas del desarrollo.
El documento conocido como el Informe de Beveridge se publicó en medio de la guerra cuando los británicos comenzaron a sentir la victoria en las manos. Para SUS efectos sociales y económicos, este documento puede compararse con aquellos que produjeron las tres leyes alemanas del seguro social o el contenido político del Tratado de Versalles.
El Informe de Bereridge contiene cinco conceptos importantes que se desarrollaron a diferentes velocidades en diferentes partes del mundo:
• El seguro social puede moldearse de modo que con SUS programas cubra a toda la población.
• Se puede lograr una economía más fuerte, más eficiente y de mejor equidad social, cuando se unen los fondos del seguro social.
• La atención de salud puede ser un derecho de todos los ciudadanos.
• La mejor solución al desempleo es un mercado de trabajo activo.
• Se debe establecer un salario nacional mínimo para fortalecer la política de salarios.
Con base en estas premisas fundamentales y las consecuencias políticas de la segunda guerra mundial, se estableció el concepto del seguro social como universal, prosolidario, equitativo, justo y unificado, para contrarrestar el beneficio desigual a diversos grupos sociales resultantes de los conceptos capitalistas de la política de no intervención. Las dos consecuencias immediatas fueron la creación del Servicio de Salud Nacional en Gran Bretaña, como una forma de proteger a toda la población y la Carta de los Derechos Humanos con la Organización de las Naciones Unidas en San Francisco, que estableció, en los Artículos 22 y 25, el derecho de todos los ciudadanos al acceso al seguro social y salud, respectivamente. Ambos sucesos ocurrieron después del final de la guerra en 1945.
A partir de entonces, los cambios se efectuaron gradualmente. Como parte de una nueva estructura, surgió La Organización Mundial de la Salud (OMS) como el organismo técnico y político que establece las normas mundiales que todos los países deben seguir para mejorar los indicadores de salud. En 1976, la asamblea de la OMS propuso la meta de "Salud Para Todos en el año 2000," la cual fue una propuesta programática, basada en el concepto democrático y equitativo que percibe a la salud como un beneficio individual y universal. Dos años después, en 1978, se establecieron las metas de la salud con indicadores específicos, y se propuso la atención primaria de salud como la estrategia de elección para lograr estas metas. El progreso social y político ocurrido durante los últimos cuatro decenios en casi todos los países europeos, ha colocado al seguro social como una prioridad de desarrollo que fundamenta los principios de equidad y solidaridad social propuesta en el Informe de Beveridge.
Los países del Hemisferio occidental no han progresado en la misma manera. En éstos, el movimiento de las asociaciones empezó temprano, aunque el proceso de industrialización en ningún momento alcanzó los niveles encontrados en Europa. La orientación de los Estados Unidos iba a permitir el seguro de salud privado, sin ninguna relación con el gobierno. Esto hizo de la atención de salud un mercado competitivo donde las presiones para aumentar el consumo siempre tuvieron al borde la economía de consumo por los consumidores. Canadá adoptó el sistema británico.
Aunque Chile fue el primer país latinoamericano que aprobó un sistema del Seguro Requerido de Trabajadores, éste se desintegró porque el país no pudo fusionar este sistema con los de los proveedores más pequeños de atención de salud. Sin embargo, Chile tenía la ventaja de crear en 1953 su Servicio Nacional de Salud, que funcionó muy eficientemente hasta que la agitación política lo rompiera para establecer servicios privados, que después de varios años no cubrieron más que 21% de la población que pudo pagar sus honorarios.
La grave recesión económica
sufrida en Argentina y Uruguay lesionó seriamente un sistema multiinstitucional que
había sido traído por los inmigrantes europeos durante el siglo XIX. En el resto de los
países, las instituciones de seguro social han tenido un desarrollo limitado. Casi todos
los países iniciaron el sistema entre 1930 y 1950 y, siguiendo el modelo de Bismarck, no
han podido cubrir más que 20% de la población total. La cobertura familiar está
todavía muy limitada, y la participación en los programas integrados de salud es casi
desconocida y sigue siendo extraño para los Ministerios de Salud, compartir la
responsabilidad de la atención de salud.
La única acción notable que sucedió a finales del
último siglo La llevó a cabo la Iglesia, cuando Monseñor Thiel, Arzobispo de San José,
publicó una carta pastoral llamada el Salario Justo. No cabe duda de que esta
carta fue inspirada directamente por la encíclica Rerum Novarum. Sin embargo,
constituyó un incidente aislado sin repercusión significativa en la pequeña y aislada
sociedad costarricense de aquellos días, cuando el Gobierno dependía totalmente de la
exportación del café y de los plátanos.
En 1906, el Representante Enrique Pinto presentó al Congreso Nacional un proyecto para proteger a la población contra los accidentes ocupacionales y las enfermedades relacionadas con la profesión. Esta ley ni siquiera se discutió, y cuando se reintrodujo tres años más tarde, fue rechazada sin una discusión sustantiva. Los artesanos trabajaron en la producción de artesanías, y las únicas industrias que empezaron a desarrollarse fueron las plantaciones de plátano, cava producción y comercialización estuvo en manos de la transnacional Compañía Frutera Unida.
Después de la primera guerra mundial se fundaron varios partidos políticos populares, y el más importante fue el Partido Reformista. Este partido introdujo un programa político que señaló las condiciones de salud de los trabajadores y sus familias, incluyendo la necesidad de crear una organización que fortaleciera la lucha contra los parásitos, la pobreza, la malaria, la desnutrición y la tuberculosis. Esto fue en respuesta a la percepción de que la pobreza y el subdesarrollo eran los antecedentes donde se desarrollaron las patologías posteriores. El Partido Reformista, encabezado por Jorge Volio, se enfrentó con dos partidos de oposición durante la campaña política presidencial de 1923.
Ya que ninguno de los tres candidatos obtuvo la mayoría necesaria para convertirse en el Presidente, Jorge Volio aceptó un trato en el cual Ricardo Jiménez seria el Presidente a cambio de la creación de una institución que protegería a los trabajadores contra los accidentes ocupacionales y las enfermedades. El presidente Jiménez apoyó el establecimiento de un banco de seguro que atendería la administración de todos los seguros comerciales disponibles en el mercado. Se incluyó el seguro que cubría accidentes ocupacionales y enfermedades, pero con la característica de que la cobertura fue individual y cada trabajador podría ampliar su cobertura, con base en su capacidad de pago y su nivel educativo para identificar las ventajas de los diferentes planes de seguro.
El aspecto sorprendente de esta decisión fue que el Banco de Seguro se creó como un monopolio que favoreció a las pólizas de seguro comercial, a pesar de la filosofía liberal del gobierno, del cual el Presidente Jiménez fue uno de sus más fuertes exponentes y que no tuvo oposición. Esta situación permaneció inalterada hasta 1980, cuando el banco se convirtió en el Instituto Nacional de Seguridad, que promovió la responsabilidad del empleador para cubrir la atención de salud de sus trabajadores. Ni el banco ni este Instituto creó sus propios servicios médicos hospitalarios. Siempre los obtuvieron de los hospitales y posteriormente de la Caja Costarricense de Seguro Social. El Instituto Nacional de Seguro siempre mantuvo su distancia de su institución homóloga y ha mantenido una duplicación lucrativa de esfuerzos, evitando la transferencia de sus programas al Instituto de Seguro Social.
Durante la campaña política de 1928, la salud de la población se encontró nuevamente entre los temas centrales. El Presidente electo, el abogado Cleto Gonzáles Víquez solicitó a al ingeniero nacido en Alemania, Máximo Koberg desarrollar un proyecto de atención de salud. El resultado fue la introducción al Congreso del proyecto para la creación de un Sistema de Emergencia que atendería el tratamiento de enfermedades comunes que afectan al trabajador y a su familia. Mientras tanto, el Banco de Seguro seguía proporcionando protección contra los riesgos ocupacionales. El Congreso aprobó el proyecto, pero ya mundo entero sufría la crisis económica de 1929. Nuestro país pobre vio cómo los precios de exportaciones cayeron a niveles críticos que paralizaron la economía y la posibilidad de financiar este nuevo proyecto.
Otros autores, como Carlos María Jiménez, indicó la posibilidad de crear un Instituto de Seguro Social, pero la falta de experiencia en el seguro social provocó la falta de apoyo. Sin embargo, en el valle vecino de Turrialba, localizado a 75 km de San José, distancia que se consideraba muy larga en aquellos años, los dueños de las plantaciones de caté y de caña de azúcar establecieron una cooperativa para la provisión de los servicios de salud a los trabajadores y sus familias. Este esfuerzo fue financiado por los dueños de las plantaciones, los trabajadores y el condado, y representaron un esquema organizacional que fue único en el país.
En 1913, se publico la encíclica Quadraggesimo Anno, que complementaba a la Rerum Novarum. Ésta propuso el concepto de esquemas organizacionales que incluían a los empleadores y trabajadores que prevendrían las luchas de capital-trabajo. Esto contrastó con las propuestas radicales de las organizaciones marxistas que estaban ganando terreno en la mayoría de los países.
Después de todo, la preocupación de la Iglesia por los trabajadores fue una posición política bien definida por Roma. La encíclica promovió la formación de grupos de trabajadores católicos de clase obrera que podrían desarrollar acciones de beneficio juntamente con sus empleadores. En Europa, las asociaciones católicas alemanas habían establecido normas muy claras que produjeron buenos resultados. Las autoridades eclesiásticas costarricenses enviaron a Roma al joven y prometedor Padre Victor Manuel Sanabria a obtener su doctorado en Derecho Canónico. A su retorno se convirtió en el Arzobispo de San José y jefe de la Iglesia, quien promovió la formación de asociaciones católicas en el país. Apoyo la capacitación del Padre Benjamín Núñez en el campo social para promover y desarrollar esta idea y para establecer los servicios de atención de salud y un programa de jubilación e indemnización dirigido a inválidos y viudas.
En 1928, bajo el liderazgo de Manuel Mora Valverde se estableció el primer grupo en la Escuela de Derecho. En corto tiempo, se convirtió en el Partido Comunista de Costa Rica y Manuel Mora se convirtió en el representante Comunista ante el Congreso Nacional. El segundo punto en el Programa Mínimo de Acción Política propuso a la nación la necesidad de establecer Instituciones de Seguro Social para cubrir a los trabajadores y sus familias. En 1934 este grupo político organizó la primera gran huelga de trabajadores y seleccionó para este fin las plantaciones de plátano para obtener mejores salarios y condiciones de trabajo.
En 1932, el Dr. Rafael Angel Calderón Guardia, joven médico graduado en la Universidad católica de Lovain, en donde también había estudiado el Padre Mercier, llegó a San José como un emisario de Roma. Como resultado de su conocimiento de los sectores sociales y laborales, se convirtió, con el tiempo, en cardenal. En la campaña política de 1936 fue electo como representante y finalmente se convirtió en Presidente del Congreso. Cuatro años más tarde fue casi el único candidato presidencial, y oficialmente se convirtió en el Presidente en mayo de 1940. Al mismo tiempo, Manuel Mora fue electo como nuevo representante ante el Congreso y Monseñor Sanabria se convirtió en el jefe de la Iglesia.
Unos pocos meses antes, en septiembre de 1939, empezó la segunda guerra mundial, por lo que nuevamente se cerraron los mercados para el caté costarricense, envolviendo al país en una profunda crisis económica. Además, la política derivada de la radicalización de los grupos que teman vínculos cercanos con los países europeos involucrados en el conflicto, pronto creó un ambiente inestable. El abogado Guillermo Padilla Castro, que fue amigo y consejero del Presidente Calderón? fue el responsable de redactar la ley que creó a la Caja Costarricense de Seguro Social. La idea tare establecer una nueva institución responsable de su administración y que respondería no solo a las necesidades de los trabajadores, sino también a mejorar el clima político para reducir las tensiones que se habían generado. Cuando el abogado Padilla tenía preparado el proyecto, no había nadie para discutirlo, ya que el país no tenía ninguna experiencia en este tipo de instituciones. En consecuencia, solicitó permiso al Presidente Calderón para ir a Santiago a consultar con su amigo, el abogado Arturo Etchebarne, quien era el director del Programa de Seguro de Trabajadores de Chile. A su retorno, se envió el proyecto al Congreso Nacional e inmediatamente inicio su discusión.
Desde el principio, se opusieron dos grupos, el sector empresarial y los médicos. El sector empresarial argumentó que debido a la pobre situación económica no era apropiado considerar la adición de nuevos costos a los productos, ya que esto limitaría su acceso a los mercados internacionales. Los médicos advirtieron que esta ley perjudicaría su profesión, ya que reduciría su ingreso al absorber parte de sus actuales pacientes privados. Un gran número de grupos laborales también se opuso a esta ley, aunque en menor grado que los otros dos grupos. Sostuvieron que los honorarios a ser pagados por ellos equivaldrían a una reducción de su salario a cambio de un servicio que les era completamente desconocido.
La ley que creó la Caja
Costarricense de Seguro Social se aprobó en noviembre de 1941, con importantes cambios
que transformaron el proyecto original. En el siguiente mes de enero se nombró una junta
directiva, y se eligió al abogado Padilla como subdirector. Durante 1942 la
administración de la Caja actuó con sumo cuidado y organizó su administración sin
darle mucha atención a la provisión de servicios relacionados con la sección de
Enfermedad y Maternidad, la única sección que había sido autorizada
inicialmente
La junta directiva estaba preocupada por cuatro temas que no fueron resueltos en la ley original:
La institución no era autónoma, ya que fue establecida como un organismo vinculado al poder ejecutivo.
• La institución careció de su propia infraestructura para proporcionar servicios de salud. Por tanto, para responder a la demanda de la atención hospitalaria, estaba obligada a remitir a todos los pacientes al Hospital San Juan de Dios, mediante un convenio con el Consejo para la Protección Social de San José. Sin embargo, los servicios profesionales fueron cobrados por los médicos como si fueran parte de su práctica privada.
• Los fondos de reserva de la institución fueron administrados por una junta formada por el gerente del Banco de Seguro, el gerente del Banco Nacional y un representante del Presidente de la República. Esto socavó completamente la autonomía financiera y administrativa de la institución
• El sueldo máximo permitido para los beneficiarios, de 400 colones, implicó que los trabajadores más pobres que necesitaban más servicios iban a ser los clientes de la institución. Precisamente, ésta había sido la razón por la cual el Seguro Social Chileno había cerrado sus consultorios.
Para resolver estos problemas, fue necesario modificar la ley, tarea que se logró al año siguiente. La nueva ley de 1943 estableció la autonomía institucional, y la junta directiva adquirió autoridad para desarrollar sus propias reglas. Con la inclusión la constitución de 1949 del articulo que otorgó a la institución derecho para administrar el sistema de Seguro Social, los fallos y las decisiones de la junta directiva adquirieron fuerza legal. Asimismo, la Institución asumió la responsabilidad de administrar sus propios fondos de reserva.
En su primer año, la Caja Costarricense de Seguro Social cubrió 12.000 trabajadores. Casi todos eran empleados del gobierno, ya que la división ejecutiva proporcionó el primer contingente y un capital de semilla de 100.000 colones para las operaciones básicas antes de que la Caja empezara a recoger los honorarios. En vista de que la Caja fue organizada dentro del clásico marco de seguro social, solo cubrió a los asalariados. A las mujeres a quienes se les brindó servicios no eran familiares de los asalariados, sino más bien profesoras y oficinistas.
Como la Caja carecía de infraestructura, tuvo que adaptar una habitación en el Hospital San Juan de Dios para recibir al primer asegurado, bajo la atención del Dr. Esteban López, quién fue contratado para este esfuerzo. Los servicios quirúrgicos fueron prestados por los cirujanos del hospital, quienes enviaron sus cuentas a la Caja. Desde el inicio, la administración entendió que era necesario tener sus propias camas y farmacia, ya que las cuentas por medicinas eran iguales a las de los servicios profesionales. Por este motivo, se aceleró la construcción de un Hospital del Seguro Social, y no fue sino hasta el 5 de marzo de 1945 cuando estuvieron disponibles las primeras 29 camas en el hospital que posteriormente se conocería como el Hospital Central. La Caja empezó a ofrecer sus servicios ambulatorios en un edificio pequeño ubicado en el centro de la ciudad. Tan pronto fue posible, se abrió una Policlínica para ofrecer sus servicios de medicina familiar, especialidad médica que tenía alta demanda, y cirugía menor.
Sin embargo, su crecimiento institucional fue lento y difícil: lento, porque el limite del salario superior constituyó una limitación financiera, y difícil, porque la Caja no contaba con la empatía de los empleadores, los trabajadores objetivo, los médicos, o los trabajadores profesionales. Además, durante los años cuarenta el país experimentó etapas políticas muy difíciles. Debido al limite del salario superior, solo fueron tratados los trabajadores más pobres, y esta población con bajos ingresos y mayores necesidades de atención de salud representaron una desproporcionada carga financiera para la Caja.
La difícil situación económica causada por la guerra en Europa disminuyó la capacidad de los empleadores para pagar. Los trabajadores desconocían los beneficios del seguro social, y los comentarios negativos tenían más peso que los positivos. Además, el Gobierno había perdido muy rápidamente el apoyo popular, y el Partido Comunista casi se constituyo en el único defensor de este tipo de proyecto, que también creó resistencia. El apoyo brindado por Monseñor Sanabria no fue suficiente para contrarrestar estos efectos negativos.
Los médicos se opusieron abiertamente al establecimiento de la Caja, y en 1944 fundaron su primera organización bajo el liderazgo del Dr. Antonio Peña Chavarría, quien fue director del Hospital San Juan de Dios. Rápidamente, trabajar para la Caja de Seguro Social no se consideró un logro profesional. En 1946, la junta directiva aprobó la propuesta de la administración para aumentar el limite del salario para elegibilidad a 1.000 colones. Esto propició la primera huelga médica y la renuncia colectiva de los médicos. El conflicto fue resuelto solo cuando la junta directiva rescindió el orden. Los médicos sostuvieron que SUS intereses económicos serían dañados porque perderían parte de su clientela privada. También discutieron que el imite del salario no podía aumentarse hasta que todos los trabajadores que ganaban menos de 400 colones fueran cubiertos por la Caja.
Cuando en 1949 la asamblea nacional
discutió la propuesta para incluir la legislación que habría sido un certero adelanto
social, ésta rechazó la propuesta.
Para comprender el proceso de la extensión de la
Enfermedad y la ley de Maternidad, es importante comprender dos factores que fueron
importantes factores determinantes. El primero fue el crecimiento de la población, y el
segundo, el comportamiento del gobierno con respecto a sus obligaciones financieras con la
Caja.
En Costa Rica, durante la segunda mitad del siglo, el crecimiento demográfico ocurrió rápidamente. Este fenómeno coincidió con el nacimiento de la Caja Costarricense de Seguro Social, aunque los dos procesos no estuvieran relacionados. Durante el denominado periodo de explosión demográfica, Costa Rica experimentó una de las tasas de crecimiento demográfico más altas, y en 1942 tenía la tasa de natalidad más alta en el mundo. En 1942, cuando se estaban tomando las primeras medidas para la creación de la Caja Costarricense de Seguro Social, la población total era menos de 650.000. Sin embargo, esta cifra se duplicó cada 20 años y durante los 50 años de existencia de la Caja, la población aumentó cinco veces y, para 1991, tenía de 3. 100.000 personas.
El otro factor fue el comportamiento del gobierno como contribuyente financiero a la Caja. Se sabe que los pagos retrasados del gobierno siempre han sido el principal problema para la mayoría de los Institutos de Seguro Social en América Latina. Aunque Costa Rica no es la excepción, es importante reconocer que la mayoría de las administraciones han tratado de corregir este problema. Los 100.000 colones que el gobierno ofreció a la Caja como capital semilla no se recibió en dinero en efectivo, sino en compensación, facilitando la importación de materiales para la construcción del Hospital Central. Los obstáculos derivados por la segunda guerra mundial hicieron necesario depender de la colaboración del gobierno para facilitar estas adquisiciones. Por tanto, se acumuló una deuda que fue pagada por el Junta Fundadora. (La Junta Fundadora de la Segunda República gobernó durante 18 meses que comenzaron en abril de 1948.) Sin embargo, el problema no desapareció, y la deuda empezó a crecer nuevamente hasta 1957, cuando la administración de Figueres hizo el primer arreglo de pago, pero no pagó toda la deuda.
Los cambios financieros introducidos por la administración de Echandi en 1958 mejoraron parcialmente la situación. Se consolidó el sistema financiero directo de la Caja a través de impuestos específicos que fueron recibidos directamente por la Caja; pero a posar de este esfuerzo, la deuda siguió creciendo. Cuando este mecanismo financiero desapareció con la creación del Departamento de Tesorería, parte de los pagos del gobierno dependieron del presupuesto y los gastos fueron aprobados como Presupuesto Nacional.
Cuando la Caja empezó su cobertura, careció tanto de una infraestructura propia como del apoyo de la opinión del pública. Las cifras que se presentan en la figura I muestra claramente que durante los primeros 12 años de operación, la Caja únicamente sirvió a los trabajadores que ganaban un jornal diario. Durante este periodo, la población asistida aumentó seis veces, pero solo alcanzó a 24% de la población económicamente activa. En vista que los dependientes no estaban incluidos, la cobertura de la población total permaneció constante en 7%.
Fuente: Memoria Institucional 89-90
El crecimiento en la cobertura de los asalariados
así como el inicio de los servicios médicos para los beneficiarios hizo evidente la
necesidad de cubrir también a sus dependientes. La junta directiva escuchó las
solicitudes de prestación de servicios, en particular las que venían de las plantaciones
de café. Poco después que se aprobó al Ley Constitutiva de la Caja, casi todas las
organizaciones de protección social en el país exploraron la posibilidad de tener una
relación más estrecha con la Caja Costarricense de Seguro Social, con el fin de obtener
apoyo financiero para los hospitales bajo su jurisdicción. Sin embargo, los intereses
locales rápidamente pararon las iniciativas de estas organizaciones, excepto en
Turrialba, donde la distancia y otros factores habían creado una situación única.
Obviamente, el Concejo Municipal con asesoría externa, estableció un sistema para cubrir
a la población de las grandes explotaciones agropecuarias. El sistema se financió a
través de un impuesto sobre el jornal (3% proporcionado por el trabajador 2% por el
empleador), para brindar la atención de salud a los trabajadores agrícolas y sus
familias. Incluyó medicinas y financió al hospital local pequeño. Todo esto se logró
en 1944. La comunidad solicitó la transferencia del Hospital William Allen en Turrialba y
la inclusión de los trabajadores y sus familias para los servicios de maternidad, así
como de atención médica. Entonces la Caja experimentó una paradoja, porque ahora
ofrecía SUS servicios allende la meseta central y proveía cobertura médica familiar en
una zona rural. Ambos sucesos fueron una excepción en el desarrollo tradicional de las
instituciones de Seguro Social.
Como resultado de este precedente,
las poblaciones rurales de la meseta central también empezaron a solicitar el servicio
para sus familias. En 195 5 la Junta Directiva del Consejo adoptó la provisión de
servicios médicos a los dependientes como una política permanente. Un análisis de la
cobertura (cuadro 1) muestra claramente que la inclusión de los miembros de la familia
dio lugar a un rápido aumento del número de personas cubiertas. Para 1960, cinco años
después, aunque hubo un pequeño aumento del número de trabajadores asegurados, hubo
entonces un número igual de otros miembros de la familia cubiertos. El aumento total
reflejó bien la cobertura de la población total que aumentó de 12% a 15%.