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La crisis económica nos enseñó la necesidad de revisar y transformar la estructura y el funcionamiento del sector público para hacerlo más sólido, eficaz y moderno. Trajo a los problemas vigentes, la proporción, la competencia y la debilidad técnica, así como la obsolescencia organizacional de varias instituciones y conceptos. A través de la crisis, notamos que el gobierno tenía que volverse más pequeño y más eficiente, así como mejorar el manejo de los recursos y el conocimiento. La teoría de los sistemas incluyendo el prinicipio de la complementariedad entre los sectores públicos y privados, también ganó terreno.
Después de haber superado los resultados del terremoto sufrido a principios de los años ochenta, nos comprometimos con la reestructuración y consolidación de un sistema nacional de salud global y descentralizado, basado en los programas de atención primaria de salud, con la decisiva participación de la comunidad organizada. Varios decretos y resoluciones establecieron firmemente un sistema de servicios de salud verdaderamente integrados, que suprimieron las equivocadas contradicciones e interpretaciones del pasado. El nuevo sistema de salud también abrió las puertas a una serie de innovaciones que mejoraron enormemente la cantidad y calidad de los servicios de salud, a pesar de las restricciones presupuestarias.
Las experiencias de la última parte de los años ochenta contaron con la participación de tres actores en la crisis: la depresión económica, la masiva inmigración de centroamericanos y la estructura de un gobierno obsoleto que necesitaba transformaciones. Para cambiarlo, nos dimos cuenta de que el sector publico podía lograr más con menos dinero, y que teníamos que unir esfuerzos entre los sectores privados y públicos. La única respuesta responsable fue una profunda reflexión seguida de acciones persistentes para renovar el Sistema Nacional de Salud y hacerlo más dinámico.
Cuando empezó la crisis, las personas que nunca creyeron en Costa Rica desde el principio, proclamaron a toda voz que al final el país se hundiría. Sus predicciones azarosas fueron solamente un anhelo. Sin embargo, los que creíamos en Costa Rica, siempre sostuvimos que la crisis nos brindó la oportunidad para revisar, cambiar y mejorar nuestro país. La historia nos demostró que estábamos en lo correcto.
De 1986 a 1989, la mortalidad infantil disminuyó 25% adicional y la malnutrición grave prácticamente desapareció. El país permaneció libre de poliomielitis, difteria, rabia humana, fiebre amarilla y dengue. Otras enfermedades como xeroftalmía, escorbuto y pelagra, ya no fueron considerados como problemas de salud pública; la mortalidad materna, las enfermedades imnunoprevenibles, las defunciones relacionadas con enfermedades transmitidas por alimentos y los problemas de salud agravados por la inmigración masiva de centroamericanos disminuyó más de 50%. Además, entre 1986 y 1989, las defunciones por accidentes de tránsito disminuyeron 16%, y por ahogo, 50%.
El crecimiento y desarrollo de niños continuó mejorando; se observó que los adultos jóvenes de 18- y 20 años de edad habían aumentado en estatura. Al comparar los datos de estatura de 1966, los hombres crecieron 6 cm y las mujeres 4,5 cm.
Como consecuencia natural de estos cambios, la tasa de mortalidad general costarricense disminuyó a 3,7/1.000, una de las más bajas del mundo; la esperanza de vida aumentó a 76 años.
El contexto político
En la primera parte de los años ochenta, la principal lucha del gobierno costarricense fue salvar al Sistema Nacional de Salud y proteger el estado de salud de la población de la grave crisis económica que afectó al país. A fines de los años ochenta, sin embargo, el objetivo principal fue regresar al progreso.
Desde el inicio prevaleció la idea de reestructurar el sistema sobre bases pragmáticas, en lugar de ideológicas. En el sector público, los principios de eficiencia, racionalidad, asignación de prioridades y complementariedad, así como la necesidad de reducir el tamaño del gobierno afectó al Sistema Nacional de Salud.
Durante la campaña política de 1985, el deseo por un nuevo progreso cualitativo en dos frentes se desarrolló a nivel gubernamental:
• En el ámbito internacional, hubo un esfuerzo para contribuir al proceso de paz centroamericano para obtener la estabilidad necesaria para el desarrollo.• En el ámbito nacional, se contrajo un compromiso en la modernización de las estructuras productivas y sociales del país, incluyendo al gobierno; mejoramiento de la norma de vivienda de los grupos de población más afectados por la recesión (empleo y vivienda); y fortalecimiento del proceso de democracia participativa.
Hacia 1986, se establecieron los siguientes objetivos fundamentales:
• En el campo de la salud pública, mejorar la calidad del ambiente y erradicar algunos trastornos parasitarios, así como otras enfermedades infecciosas y la malnutrición En medicina preventiva, considerar los problemas de las mujeres, los niños, y los adultos jóvenes, así como la salud ocupacional de los adultos como una prioridad, y fortalecer los programas para el anciano. La atención especial estaba dirigida al proyecto "Salud Dental para Todos".• En el área de atención médica, fomentar el proceso de descentralización de hospitales y consultorios, y promover la participación del personal de salud, sus organizaciones y las comunidades mismas. Además, realizar un mayor esfuerzo para humanizar los servicios de salud para el paciente y ampliar el programa de medicina mixta.
• Referente al plan de Invalidez, Vejez y Muerte de la Caja Costarricense de Seguro Social, generalizar sus beneficios mediante las provisiones financieras apropiadas, siguiendo los pasos administrativos similares a los tomados para el Programa de Enfermedad y Maternidad. Crear un Instituto Nacional de Seguro Social general, con la participación de todas las instituciones pertinentes y apoyar y fomentar las políticas de salud para todos sobre una base más sólida.
Por otro lado, se definió una Política de la Salud Nacional en los siguientes términos:
• Salud para todos como meta social y compromiso nacional e internacional.• Desarrollo del Sistema Nacional de Salud y todas las instituciones que conforman el sector salud.
• Fortalecimiento de la infraestructura de los servicios de salud.
• Consolidación de beneficios previos de salud; combatir los nuevos problemas de salud y ejecutar nuevos enfoques dentro del marco de atención integral para la población.
• Participación de la comunidad en todas las actividades relacionadas con el Sistema de Servicios de Salud.
• Priorizar y brindar los servicios de salud en:
- Prevención y control de enfermedades transmisibles.
- Prevención y control de enfermedades crónicas.
- Salud de madres y niños.
- Salud ambiental.
- Desastres y preparativos de emergencia.
- Desarrollo de infraestructura física.
De las experiencias de 1970, aprendimos que a pesar de las limitaciones económicas, fue posible progresar en el campo de la salud y no se debe desperdiciar el tiempo. En 1986, cuando fui nombrado Ministro de Salud, empezamos a trabajar arduamente en los siguientes aspectos:
Ministerio de Salud
• Política de salud
• Promoción de la salud
• Prevención de enfermedades y erradicación de la malnutrición y algunas infecciones
• Integración de la atención primaria de salud
• Definición de las áreas de salud
• Descentralización
• Participación comunitaria
• Énfasis en los grupos más vulnerables
• Desarrollo de subsistemas técnicos y administrativos
• Manejo
• Automatización
• Capacitación y educación a distancia
• Investigación
• Coordinación y cooperación contra enfrentamiento
• Paradigma de las enfermedades crónicas
• Educación en salud
• Publicaciones
• Estimulación del personal (reconocimiento)
• Infraestructura física
• Saneamiento ambiental
• Inteligencia en epidemiología
Sistema Nacional de Salud
• Coordinación con el Caja Costarricense de Seguro Social
• Cobertura universal
• Descentralización
• Nuevas formas de atención médica
• Programación conjunta
• Integración de instalaciones y ciertos servicios
• Desarrollo de sistemas locales de salud
• Acueductos y sistemas de aguas residuales
• Atención médica de trabajadores y accidentes
• Transformación de los servicios sociales obligatorios
• Participación del sector privado
• Mayor participación de las municipalidades
• Mayor participación de las comunidades
Consejo Nacional de Salud
Secretaria Ejecutiva.
• Planificación a mediano y largo plazo
• Presupuesto
• Vigilancia y evaluación
• Orientación política
• Armonización de regiones y provincias
• Racionalización
• Reglamento y políticas de liberalización
Áreas de trabajo
• Política
• Administración
• Finanzas
• Conocimiento científico
• Procesamiento de datos
• Legislación
• Sociología
Considero que desde los anos ochenta, los siguientes elementos han contribuido grandemente a mejorar el trabajo del Ministerio de Salud:
• El mensaje claro de la dedicación transmitida al personal de salud.• El apoyo permanente y decidido brindado a los programas de atención primaria de salud.
• La descentralización de funciones y la autoridad de los programas de atención primaria de salud, con su integración a nivel local; el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica, atención prenatal y saneamiento ambiental.
• Los desembolsos presupuestarios eficaces que asignan recursos monetarios limitados a los condados, comunidades y familias más necesitadas.
También busqué el más amplio consenso posible en mis ideas, conceptos y estrategias, y siempre tomé la iniciativa y acepto la responsabilidad exclusiva de mis propias acciones.
Aunque es conveniente tener personal académicamente capacitado y especializado, si es posible obtener adelantos en el área de salud sin ellos. El Ministerio de Salud, sin embargo, pudo mejorar sustancialmente el perfil de los problemas infecciosos y la malnutrición ampliar la cobertura de salud y brindar protección a madres y niños, así como mejorar el saneamiento ambiental y la higiene personal básica.
Contrario a lo que frecuentemente se ha declarado, la contribución de los grupos de presión y organizaciones laborales fue muy limitada. Además, estos grupos se han opuesto a las medidas que han superado los grandes problemas nacionales de salud de Costa Rica. En forma similar, aunque la participación comunitaria ha contribuido más positivamente, ésta ha sido débil e interrumpida.
La definición de políticas claras, la identificación de obstáculos para superarlos, La utilización frecuente de los medios de comunicación para transmitir a todo el personal mensajes alentadores y la vigilancia sistemática de actividades clave, son medios valiosos para movilizar los trabajos de salud y al público en general, para desarrollar en ellos la mística y la fe de que estos esfuerzos valen la pena. Cuando las personas están convencidas de que tienen la suficiente fortaleza para seguir adelante y destruir a los enemigos de la salud en su vida diaria, ocurre el fenómeno del Pigmaleón; pero cuando las personas creen que es imposible seguir adelante, se produce de inmediato un sentimiento generalizado de derrota, inutilidad del pensamiento y parálisis.
La experiencia heurística acumulada durante 20 años de pensamiento y participación en prácticamente todos los niveles del campo de la salud, me han permitido formular teorías generales de salud que explican la evolución de la salud en Costa Rica. Éstas incluyen los adelantos científicos que apoyan el gran cambio en cualquier área de la salud humana que son el resultado de los cambios en la interpretación de la realidad mundial, abandonando las interpretaciones erróneas y la sustitución de otras más válidas en un proceso de formulación y reformulación continua.
Basado en estos conceptos, hemos reconocido y descrito en los últimos 50 años tres etapas que explican las razones y las causas del mejoramiento en la salud de los costarricenses durante este periodo. La capacidad de cambiar un enfoque por otro fue la clave que permitió lograr lo que parecía imposible. Durante el período 1986-1989 se establecieron las metas para reducir la mortalidad infantil (cuadro 3) y se identificaron las intervenciones necesarias para alcanzar estas metas (cuadro 4). Se formularon estrategias similares de intervención para reducir la mortalidad en niños de 1-4 anos de edad (cuadro 5).Asimismo, para prevenir la malnutrición y las enfermedades infecciosas y crónicas, se analizaron las causas, los problemas y las estrategias pertinentes especificas. Estos incluían el desarrollo de una base filosófica y el análisis de las actitudes psicológicas a ser superadas. Cambiar un paradigma por otro es la clave que hace posible lo que parece imposible.
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CUADRO • Disminución de la mortalidad infantil a 14/1.000 |
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CUADRO 4 • Mejoramiento de la integración familiar |
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CUADRO 5 • Control de enfermedades infecciosas |
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