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6. Problemas y retos del sector salud durante los años ochenta

Algunos problemas del sector salud en los años ochenta
Respuesta organizacional a la crisis y el proceso de ajuste estructural
Equilibrio de los años ochenta y perspectivas para los años noventa en el sector salud
Referencias

Dr. Carlos Muñoz Retana y José Manuel Valverde

Introducción

En 1940 empezó una intervención sistemática del gobierno de Costa Rica en el sector salud, a través de la formación de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y el fortalecimiento del Ministerio de Salud. A partir de los anos cincuenta, el gobierno incrementó su participación en el sector social, como parte de una nueva estrategia de desarrollo. El sector salud no fue una excepción, y en efecto, en ese momento, la intervención del gobierno se volvió más intensa, culminando en los años setenta, cuando Costa Rica se consideró un país modelo en el área de salud.

Al inicio de los años ochenta, Costa Rica entró un periodo de crisis económica que tuvo enormes consecuencias para la calidad de vida de la población. Algunas de las consecuencias en el sector salud fueron el deterioro en algunos servicios, las dificultades económicas en responder a la nueva demanda de los servicios, y la presión del gobierno para adoptar medidas que redujeran los gastos.

Los problemas que se generaron por esta situación apoyaron el criterio de que el sector salud necesitaba ser reestructurado. Este proceso coincidió (al comienzo de los años ochenta) con la aparición de las ideas neoliberales y la implementación del ajuste estructural, y las políticas de estabilización que tenían una fuerte influencia en la evolución del sector salud.

Con el propósito de comprender los sucesos de los años ochenta, Ocurridos en el sector salud como resultado de la crisis y el ajuste estructural, nuestro objetivo principal en este capítulo es analizar los principales problemas del sector salud, las experiencias en la reorganización institucional y los nuevos modelos en la atención de salud. La última sección resume la evolución del sector salud en los años ochenta y aborda algunos temas relacionados con la posible situación en los años noventa.

Algunos problemas del sector salud en los años ochenta

La crisis bajo la cual Costa Rica inició la década de los años ochenta muestra un cambio en el estilo de desarrollo que predominaba en los decenios anteriores. Trejos, en el capitulo 5, describe la estrategia de desarrollo que se siguió en el país de 1950 a 1980 y, en particular, la promoción del bienestar social. La crisis de los años ochenta se manifestó en una producción industrial inferior (-4,3 y -7,7% en 1981 y 1982, respectivamente) y en las principales exportaciones en el sector agrícola y animal (-8,3%) en 1982, así como en la inflación de precios (65,1 y 81,8% en 1981 y 1982) que provocó un deterioro significativo en la calidad de vida y en las condiciones de trabajo entre los trabajadores de la clase obrera y los campesinos, y entre las clases urbanas medias.

La crisis también se sintió en otros sectores, por ejemplo, en la reducida inversión pública y privada, mayor desempleo y subempleo, aumento del déficit fiscal, disminución en el comercio extranjero, mayor deuda externa y un fuerte desajuste en los pagos internacionales. En un sentido, esta fue una crisis que afectó a la estrategia de desarrollo seguida durante las décadas anteriores.

Hasta cierto punto, la respuesta del gobierno a la crisis iba acompañada de la estabilización y, simultáneamente, por un proceso de ajuste estructural que fue lento y gradual. Este proceso también surgió como el mecanismo mediante el cual el gobierno respondía a la nueva tendencia internacional hacia la globalización de la producción para resolver los problemas económicos de Costa Rica.

Este proceso de ajuste estructural consta de una reestructuración gubernamental y económica que permite que Costa Rica funcione dentro del nuevo ambiente de la globalización y la flexibilidad internacional en la producción. Análisis detallados de este proceso pueden encontrarse en Trejos y Villalobos (1992). Algunas de las medidas tomadas fueron, la reducida protección de la producción para los mercados internos, la reducción y eliminación de los subsidios para los servicios públicos, la apertura de fronteras para las importanciones y exportaciones, la devaluación del colón, la reestructuración del sector público y los cortes en el presupuesto del gobierno para reducir el déficit fiscal y pagar la deuda externa. Para llevar a cabo este proceso, se firmaron cartas de intención con el Fondo Monetario Internacional (FMI) durante los años ochenta (en 1982, 1985, 1987 y 1989) y dos convenios de ajuste estructural con el Banco Mundial, uno en 1985 y el otro en 1987.

Como resultado de la crisis, en 1982-1983 la respuesta inicial de las autoridades de salud era tomar las siguientes medidas: presionar al gobierno para que cumpliera con los acuerdos financieros que había acordado anteriormente con el sector salud, reducir el número de medicinas consideradas como básicas, prohibir la compra de equipo nuevo, retiro temprano de empleados, eliminar los beneficios y privilegios recibidos por los trabajadores de la CCSS y eliminar servicios de alto costo, como los lentes de contacto y procedimientos dentales complejos. Posteriormente se tomaron medidas adicionales como parte del proceso de ajuste. Estas acciones incluyeron el control de gastos, mejoramiento de la eficiencia, coordinación e integración de servicios entre la CCSS y el Ministerio, y descentralización de las operaciones mediante un proceso de regionalización administrativa de los servicios de salud.

Este proceso fue conceptualizado por el Dr. Edgar Mohs, quien fue Ministro de Salud entre 1986 y 1990:

La crisis nos mostró que fue necesario revisar y transformar la estructura y operación del sector salud para hacerlo más sólido, eficaz y moderno. También expuso problemas de tamaño, competencia y debilidades técnicas, así como fallas organizacionales de muchos conceptos e instituciones. Aclaró que el gobierno tenía que volverse más pequeño, más eficiente y mejor administrador del conocimiento y los recursos. La teoría del sistema también ganó terreno, incluyendo el principio de competencia entre el público y el sector privado. (MS, 1991, p. 2)

En ese sentido, las medidas tomadas por las autoridades de salud durante aquellos años, son prueba de un cambio radical en la manera de cómo se percibió el problema de salud. Esta es, quizás, la situación más peculiar que empezó a salir a la luz durante aquellos años. Incluye dos aspectos esenciales que están profundamente relacionados: la necesidad de reestructurar las instituciones y la revisión del modelo empleado para la provisión de los servicios de salud. En las siguientes secciones determinaremos lo que sucedió durante aquellos años, en lo que se refiere a la función y situación financiera general del sector salud, y la evolución del perfil epidemiológico.

Deterioro del Sistema Nacional de Salud

Durante los años ochenta, el sector salud presentó problemas que fueron el resultado de la baja eficiencia en el sistema, consecuencia, en parte, de la crisis y el proceso de ajuste estructural, y en parte de los problemas intrínsecos en el modelo administrativo que se estaba siguiendo en la provisión de los servicios de salud.

En el caso del Ministerio de Salud, hubo una serie de factores que convergieron para generar un bajo nivel de eficiencia en la mayoría de los programas. Por un lado, la pérdida del interés político en lo referente a la función de esta institución dio lugar a los cortes presupuestarios. Por el otro, la reducción de la inversión social causada por el proceso de ajuste estructural (PSA) ejerció un grave efecto sobre el Ministerio, ya que esta institución depende en gran medida del presupuesto federal. Mientras que en 1980 el Ministerio contribuyó con 17,25% de los gastos, en 1990 esta cifra fue solo 11,13%. Entretanto, la población aumentó de 2.284.495 en 1980 a 3.014.596 en 1990. Esto representa un aumento de 730.101 habitantes, cuya mayor demanda de los servicios de salud del Ministerio no se han respondido plenamente.

Los déficit presupuestarios tuvieron consecuencias inmediatas para el funcionamiento de los programas preventivos para la población general. Uno de los primeros indicadores afectados fue la cobertura. El programa de atención primaria de salud, que llegó a 60% de la población rural y urbana de alto riesgo en 1980, solo cubrío a 40% de estas poblaciones en 1990. La situación pudo haber sido aun peor de lo que parece, ya que los trabajadores de salud, responsables de este programa, tienen que efectuar su trabajo sin equipo adecuado, transporte, y recursos económicos para cubrir a los hogares en sus áreas de concentración.

El Programa de Inmunización también sufrió una importante pérdida en la cobertura. Una encuesta llevada a cabo en 1987 (Valadez et al, 1987, p. 12) encontró una cobertura de solo 44% para la vacuna contra el sarampión (siguiendo los procedimientos estándar de la OPS/OMS). Esta situación puede explicar la grave epidemia de sarampión ocurrida en Costa Rica en 1989-1991

El Programa de Prevención Dental también sufrió una importante pérdida en la cobertura. El cuadro I muestra cómo el incremento en la matriculación escolar se asocia con una disminución en el número de niños servidos. De hecho, la cobertura descendió de 45,9% en 1980 a 25,5% en 1990.

CUADRO I
Cobertura dental de escolares 1980,, 1990

Fuente: Ministerio de Educación Pública y Departamento de Odontología del Ministerio de Salud.

Otro programa preventivo que ha sido afectado gravemente es el Programa de Atención Nutricional e Integral, que en 1987 este programa sirvió a 105.813 beneficiarios, esta cifra disminuyó a 59.110 en 1991. Esta disminución representó una reducción de 44% en la cobertura desde 1987. Los gastos para este programa descendieron de 55 millones de colones en 1986, cuando el programa mostró los máximos gastos por debajo de 33 millones de colones, ajustados al valor de 1966, en 1991. El componente que fue más afectado durante este periodo fue la provisión de productos alimentarios. Los gastos para alimentos descendieron de 27 millones de colones en 1986 a 11 millones de colones en 1991. Por el contrario, los servicios personales aumentaron durante el mismo periodo de 13 millones de colones en 1986 a 20 millones de colones en 1991. Es obvio que la reducción de los gastos en el Programa de Atención Nutricional e Integral se ha logrado mediante la reducción del número de raciones, y también muy probable por una inferior calidad de los alimentos recibidos por los beneficiarios.

La ineficiencia también afecta a los servicios prestados por la CCSS a diferentes niveles. La alta proporción de trabajadores administrativos encontrados en los consultorios (casi 30%) es casi dos veces el nivel encontrado en los hospitales nacionales y regionales (Vallejo y Lunes, 1991).

La ineficiencia en el uso de los recursos es un factor que disminuye la calidad de los servicios ofrecidos en los hospitales nacionales (México (HM), San Juan de Dios (HSJD) y Calderón Guardia (HCG). Estos hospitales utilizan los recursos del sector salud que podrían emplearse a nivel de atención primaria de salud (con base en información proporcionada por el Sistema de Información Administrativa del CCSS). Estos tres hospitales están ubicados en la capital nacional de San José y son altamente especializados. Los servicios médicos en el HSJD tienen un costo para dar de alta de 137.298 colones, mientras que en el HCG esta cifra es 60.125 colones; el costo es 2,3 veces más en el HSJD que en el HCG, aunque la estadía promedio fue similar en ambos hospitales. Las diferencias en los gastos fueron aun mayores en el servicio de ginecología, donde el costo para dar de alta en el HM fue 113.278 colones frente a 24.963 colones en el HCG.

Una situación similar ocurrió en el área de cirugía y obstetricia. En la última observamos que un parto vaginal cuesta 3,7 veces más en el HM que en el HCG. El costo diario por cama ocupada también mostró diferencias significativas que solo pueden ser explicadas debido a la escasa eficiencia. En el HSJD el costo diario por cama ocupada en el servicio médico fue dos veces mayor que en el HCG, y en el HM el costo diario por cama ocupada en el servicio de ginecología fue 4,3 veces mayor que en el HCG.

Hay una variabilidad sustancial en los costos, los cuales pueden ser sumamente significativos: el costo de una cirugía es 22.024 colones más alta en el HM que en el HCG y el costo de una ración alimentaria en el HSJD es 2,4 veces mayor que en el HCG. En el caso del HSJD, el costo de una ración alimentaria es tan alto (592 colones), que no cabe duda de que seria más barato para el hospital prestar este servicio a través de un restaurante en la capital.

Para comprender las consecuencias financieras del sector salud referente a este bajo nivel de eficiencia, se generó un cálculo utilizando los cuatro servicios: cirugía, laboratorio, farmacia y nutrición. Se usó como referencia al HCG, porque tuvo costos más bajos que los otros dos hospitales. Con base en el volumen de producción en cada hospital y los costos del HCG, estimamos un ahorro de 860.833.870 colones en 1991, si todos los hospitales tuvieran el mismo nivel de gastos como el HCG.

Aunque algunos de estos problemas ya estaban presentes, la crisis y el proceso de ajuste los profundizaron, justificando la propuesta para revisar la forma de operación del sector salud.

Evolución del perfil epidemiológico

Durante los años setenta, el sector salud se desarrolló y pudo brindar a la población considerables prestaciones de salud. La tasa de mortalidad infantil descendió de 61,6/1.000 en 1970a 19,1/1.000 en 1990. La esperanza de vida al nacer aumentó de 68,1 años en 1965-1970 a 73 años en 19751980. La mortalidad asociada con enfermedades infecciosas y parasitarias se movió del primer lugar como causa de muerte en 1970 (6/10.000) al octavo lugar en 1980 (1,5/10.000). La gastroenteritis y la colitis, que fueron la principal causa especifica de muerte en 1970, se movieron al decimoquinto lugar como causa especifica de muerte en 1980.

Inesperadamente, las enfermedades degenerativas crónicas surgieron como importantes. Durante ese decenio, las enfermedades cardiovasculares se convirtieron en la principal causa de muerte en el país y el infarto del miocardio se convirtió en la principal causa especifica de muerte. La tasa de los cánceres aumentó de los niveles en 1970, y estas enfermedades se convirtieron en la segunda causa especifica de muerte. Durante esa década, la tasa de mortalidad por trastornos metabólicos aumentó de 1,6 en 1970 a 2,4 en 1975, y las anomalías congénitas se volvieron las causas más importantes de muerte.

Durante los años ochenta, la tendencia descendente en las enfermedades infecciosas y parasitarias continuó, aunque a un ritmo más lento, comparado con el decenio anterior. La tasa de mortalidad infantil descendió hasta alcanzar 13,9/1.000 en 1989, y la esperanza de vida al nacer aumentó a 74,7 años en 1985- 1990.

De acuerdo con la información proporcionada por el sistema de vigilancia nutricional del Programa de Atención Primaria de Salud, la desnutrición moderada aumentó de 1,91% en 1987 a 2,6% en 1990. De hecho, había 15 condados donde el número de casos con este tipo de desnutrición aumentó más de 100%. La desnutrición grave también aumentó durante este periodo, y entre 1987 y 1990, habla 14 condados que mostraron un aumento de 100% o más en el número de casos con este tipo de desnutrición. Solo en tres condados descendió la desnutrición grave (Novygrodt, 1992).

Las enfermedades degenerativas crónicas no solo se conviertieron en la principal causa de muerte, sino sus tasas aumentaron durante el decenio. La tasa de las enfermedades circulatorias aumentó de 10,3/10.000 en 1980 a 11,0/10.000 en 1989. La tasa de los tumores aumentó de 6,8/100.000 en 1980 a 8,1/100.000 en 1989. En 1989 más de 61% de la mortalidad registrada (64% de mortalidad masculina y 58% de mortalidad femenina) se debió a las enfermedades circulatorias, los tumores y los accidentes.

A pesar de este claro cambio en el perfil epidemiológico del país, no hubo cambios sustanciales ni en la organización ni en las políticas y estrategias del sector salud. En realidad, los esfuerzos para el cambio estaban más relacionados con las nuevas condiciones que fueron impuestas por el proceso de ajuste estructural de los años ochenta, que cualquiera de los cambios en el perfil epidemiológico del país.

A finales de los años ochenta, el sector salud parecía estar retrocediendo en vez de ir avanzando, como lo había estado haciendo en las décadas anteriores. La proporción de la población cubierta mediante las estrategias de atención primaria de salud, descendió, las inversiones en salud se concentraron en los servicios curativos, algunas enfermedades infecciosas cobraron importancia (malaria, sarampión), y los trastornos por deficiencias nutricionales, como la anemia por carencia de hierro y la desnutrición grave, mostraron signos de ir en aumento

Evolución de la situación financiera del sector salud

La crisis económica y las medidas de ajuste estructural que son implementadas por los gobiernos para enfrentarla afectan rápidamente al sector salud. El gasto del gobierno en salud es uno de los componentes que está sumamente afectado. Entre 1960 y 1980, en Costa Rica estos gastos aumentaron significativamente, alcanzando el nivel más alto entre 1979 y 1980 a 8,6% del producto nacional bruto. De ahí en adelante, los gastos descendieron a 6,1 % del producto nacional bruto en 1982. Al siguiente año, los gastos se recuperaron lentamente, pero nunca alcanzaron los niveles de 1980. Hacia 1990, los gastos en salud representaron 7,8% del producto nacional bruto.

Las inversiones per cápita en salud también fueron afectadas. En 1980, la inversión fue 6.698 colones por habitante (con base en colones constantes en 1985). Esta inversión descendió en 1982 a 3.534 colones por habitante, y a esa altura empezó a recuperarse lentamente, pero nunca alcanzó el nivel de 1980. En 1990, la inversión per cápita alcanzó 5.640 colones. La proporción del presupuesto total del gobierno dedicado a la salud, descendió. Mientras que en 1980 los gastos para salud representaron 14,5% del presupuesto total del gobierno, esta cifra descendió a 13,0% en 1982 y a 12,0% en 1984, y debido a una lenta recuperación, esta cifra aumentó a 14,0% en 1988. El dinero que recibió el sector salud también fue afectado durante este periodo. Mientras que en 1981 el presupuesto federal proporcionó 13,9% del presupuesto del sector salud, esta cifra descendió a 10,4% en 1986 y a 9,6% en 1988.

Durante esta década, el Ministerio sufrió graves cortes presupuestarios. El Ministerio recibe fondos, principalmente, de tres fuentes: el presupuesto federal, la Dirección General de Recursos Familiares (DESAF) y la lotería nacional. Estas tres fuentes proporcionaron 2.400,9 millones de colones al sector salud en 1982,2.836,5 millones en 1985, y 2.086,4 millones en 1990. En otras palabras, en términos reales, el presupuesto del Ministerio ha estado descendiendo porque el valor del colón bajó durante este tiempo.

La debilidad financiera del Ministerio ha aumentado la relativa importancia de la CCSS como una fuente financiera para el sector de salud pública. La CCSS ha hecho transferencias al Instituto de Seguro y al Ministerio para ayudarles a financiar sus servicios, y ha incorporado muchas de las actividades preventivas del Ministerio dentro de sus propias actividades institucionales. Sin embargo, la CCSS también sufrió económicamente al comienzo del decenio. En 1981, la CCSS tenía un déficit de 239 millones de colones, y para 1982 el excedente fue solo 79 millones de colones. El déficit acumulado en 1982 fue de más de 2.000 millones de colones. Esta situación obligó a la institución a aumentar los honorarios cobrados a sus miembros, de 6,8 a 9,3%. Por tanto, se tuvieron que tomar las siguientes medidas (con base en una entrevista en agosto de 1992 con el Dr. Guido Miranda, Presidente Ejecutivo de la CCSS 19821990)

• Pago de los beneficios a 2.000 empleados, muchos de ellos eran personal técnico calificados.

• Establecimiento de un paquete básico de medicinas requeridas.

• Requerimiento del uso exclusivo de este paquete.

• Prohibición de la prescripción de medicinas patentadas y un máximo de tres prescripciones por visita en el servicio de atención de pacientes ambulatorios.

• Controles para reforzar el cumplimiento de las normas, estableciendo a los pacientes por hora, por doctor permitido (cinco pacientes/hora para médicos familiares y cuatro pacientes/hora para médicos especializados).

• Establecimiento de normas para la duración de estadías en el hospital.

Con los aumentos de los honorarios y las medidas tomadas para controlar los gastos durante 1982- 1986, la CCSS mostró una recuperación financiera que se mantuvo hasta 1987. Durante este periodo (1983- 1987), se generó un exceso de fondos entrantes en relación con los gastos del Programa de Enfermedad y Maternidad, que permitieron que esta institución modificara los efectos de la crisis y se convirtiera en una fuerza financiera cada vez más predominante en el sector salud. En 1990, las contribuciones de la CCSS representaron 75% de los gastos del sector salud.

Después de 1987, la CCSS mostró un debilitamiento financiero significativo, yendo de un excedente de 1.764 millones de colones en 1987 a un déficit de 364 millones en 1990. Un factor que determinó esta situación fue la deuda pública acumulada por el gobierno. Durante el decenio, el gobierno después de tener una deuda de 319.245 millones de colones con el Seguro de Enfermedad y Maternidad en 1980, pasó a tener una deuda de 3.799.731 millones en 1990. La deuda con el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte fue 584.619 millones de colones en 1990.

Los pagos del gobierno han sido parciales, tardados, sin compensación total por la inflación, y a menudo, proporcionado certificados del gobierno. En consecuencia, la CCSS ha financiado parte de las medidas de ajuste, desplazando parte del excedente de la institución hacia otras prioridades financieras del gobierno costarricense.

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