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Los temas planteados anteriormente, suscitan preguntas acerca de la estructura y operación del sector salud, y requieren de la búsqueda de soluciones para los problemas. En el sector de la salud, el Ministerio de Salud es la institución que fue más afectada por la crisis económica y necesita buscar modelos alternativos de organización que le permitirán adaptarse a la nueva situación.
Propuesta para la integración de los servicios de salud
En su libro La Integración de Servicios de Salud en Costa Rica), Jaramillo y Miranda, declaran que:
La estrategia gira alrededor de la intención de crear y consolidar un nuevo modelo para la atención de salud en el país, un Sistema de Atención Nacional de Salud que funcione siguiendo un enfoque integrado, más eficiente que los servicios existentes y sobre todo a un costo más bajo.... Su propósito es ofrecer prestaciones de salud que son integrales y de suficiente calidad y cantidad para cubrir las demandas de estos servicios en todo el país, con base en los recursos financieros existentes. (Jaramillo y Miranda, 1985, pp. 10 y 11).
Al inicio de los años ochenta, la crisis económica y fiscal del país creó condiciones que requerían la búsqueda de alternativas que permitieran una mejor utilización de los recursos existentes, sin afectar la cobertura y la calidad de los servicios. La integración de los servicios representa una de estas alternativas.
Entre 1982 y 1985, la integración de los servicios se convirtió en la política más importante en el sector salud, plenamente apoyada por la CCSS y el Ministerio de Salud. En 1985, se integraron 80 de las 198 (40,4%) unidades de salud (centros de salud y consultorios) del Ministerio de Salud y de la CCSS (Alfaro y Chaves, 1986).
Con el cambio de gobierno en 1986, la integración de los servicios de salud ya no era una prioridad, a pesar que en 1989 y 1992 se firmaron nuevos convenios que incluían la integración de los servicios de salud. Sin embargo, este proceso en realidad tenía limitaciones políticas y técnicas que obstaculizaron su desarrollo en las últimas dos administraciones. En una evaluación llevada a cabo en agosto-septiembre de 1991 (García, 1992), solo 31 de los 53 centros del Ministerio de Salud se integraron en la misma ubicación física, y solo nueve de ellos tenían un solo jefe. Estos números reflejan el hecho de que durante las últimas dos administraciones no han habido adelantos importantes en el proceso de integración física y funcional de los servicios de salud de las dos instituciones.
En resumen, 10 años después que se lanzó el proceso, el progreso en la integración de la CCSS y el Ministerio de Salud está todavía limitada y muy lejos de alcanzar las metas propuestas por Jaramillo y Miranda en 1985. El proceso no contribuyó al desarrollo de un nuevo modelo, dado que cada institución continuó funcionando bajo sus propias reglas, y en la mayoría de los casos simplemente compartieron el espacio físico, siguiendo los mismos reglamentos y procedimientos que estaban en efecto antes de que empezara el proceso de integración.
Tampoco se logró la consolidación de un Sistema Nacional Atención de Salud, principalmente porque las autoridades insistieron en mantener la autonomía funcional de las instituciones, lo que dificultó más desarrollar un enfoque integral para la salud. Contrario al enfoque de integración, existen pruebas de que a los enfoques curativos se les dio prioridad, relegando las medidas preventivas a una función menos importante. Esto fue perjudicial para la visualización visualización de las estrategias necesaria para enfocar los problemas nacionales de salud (Sanguinetti, 1988, p. 130).
La mayoría de los centros integrados carecieron de planes operativos y de la intención para efectuar actividades conjuntas. Además, los procedimientos que se siguieron para garantizar una utilización racional de los recursos estaban lejos de ser eficaces en función de los costos. Finalmente, vale la pena observar que a partir de 1986 ha habido una falta de presión política para llevar a cabo y consolidar el proceso de integración, tal como se planificó originalmente.
Los sistemas locales de atención de salud (SILOS)
La segunda experiencia importante del Ministerio de Salud y la CCSS en respuesta a la crisis y a los programas de ajuste estructural fue el desarrollo de los denominados Sistemas Locales de Atención de Salud (SILOS). Al comienzo de la administración del Presidente Arias (19861990), el fortalecimiento del Sistema Nacional de Atención de Salud (SNS), la equidad en los servicios, la descentralización y la participación comunitaria se convirtió en parte de la política nacional de salud. La operacionalización de esta política incluyó el decidido apoyo al modelo de los SILOS y la relegación de la propuesta de integración de servicios a un segundo plano en importancia. En este momento, los SILOS fueron concebidos dentro de esta nueva política como la alternativa para la reorganización y reorientación de las politicas y procedimientos técnicos y administrativos para el Sistema Nacional de Atención de Salud.
En 1987, como parte de este proceso, se firmó el Decreto No. 19,265S que ordenaba la creación de los SILOS en Costa Rica. Este decreto establece que:
el Ministerio de Salud prestará servicios básicos de atención de salud a través de un programa llamado "Programa de Salud Integrada" que garantiza la provisión de los servicios básicos, para el mejoramiento y promoción de la salud, la prevención de enfermedades y un control integral del ambiente, el individuo, la familia, la comunidad y su medio.
El articulo No. 6 de este decreto establece que los SILOS "organizarán, administrarán y coordinarán" los recursos disponibles mediante la elaboración de un plan operativo y un presupuesto local. Sin embargo, el decreto no establece la descentralización de los recursos humanos y financieros para ejecutar el plan operativa de los SILOS y la administración del presupuesto.
Paralelo a la firma del decreto por el Ministerio de Salud, la CCSS adoptó como propio el documento de la OPS (CD 33/14) "Desarrollo y Fortalecimiento de los SILOS". En 1989 se establecieron las normas generales para el Sistema Nacional de Atención de Salud. La base organizacional del Sistema Nacional de Atención de Salud son los SILOS, que se definen como
el grupo de establecimientos y representantes organizados de la comunidad ubicada en un área geográfica predefinida, que utilizan los recursos de una manera racional y que coordina o lleva a cabo sus actividades siguiendo un plan local basado en la estrategia de atención primaria de salud.
Durante ese mismo mes, se firmó el convenio entre el Ministerio de Salud-CCSS para la integración y coordinación de los servicios, que básicamente agregó al convenio de 1984 la estrategia de los SILOS. Este convenio mantuvo la autonomía funcional, tanto del Ministerio como de la CCSS y asignó al Ministerio de Salud la responsabilidad de la promoción, mejoramiento de la salud y prevención de enfermedades, y a la CCSS la recuperación y rehabilitación de la salud. Ambas instituciones mantuvieron presupuestos, normas y bienes materiales separados.
Un suceso importante durante este periodo fue el establecimiento de mecanismos para la coordinación interinstitucional. Las normas generales del Sistema Nacional de Atención de Salud proponen diferentes comités coordinadores: el Consejo Nacional Sectorial, el Consejo Técnico Interinstitucional, el Consejo Técnico Regional Interinstitucional y el Consejo Técnico del Área. El convenio del Ministerio de Salud-CCSS para la integración y coordinación de los servicios establece los siguientes mecanismos coordinadores: el Consejo Técnico Local, el Consejo Técnico Básico, el Consejo de Salud y Seguro Social, y los Comités Locales de Salud.
En noviembre de 1990 y febrero de 1992, se evaluó el desarrollo de los SILOS. Estas evaluaciones identificaron algunos logros y la persistencia de importantes dificultades para la atención de salud a nivel regional y local. Con respecto a la descentralización:
... hay mecanismos ocultos que todavía están siendo utilizados para concentrar el poder de decisión a nivel central y regional, porque hubo más adelantos con la delegación de la autoridad y responsabilidad... que con la delegación de la administración de los recursos.
Otras áreas que mostraron poco desarrollo fueron planificación social y participación comunitaria. Esta última observación es muy significativa, ya que estas evaluaciones no pudieron detectar cualquier progreso en esta área, que es la piedra angular de la estrategia de los SILOS (Ayala et al., 1992).
Quizás el factor que más afectó el desarrollo de esta nueva estrategia de atención de salud fue la decisión del gobierno 1990-1994 de considerar, como una prioridad política, la idea de llevar a cabo una reestructuración global del sector salud. Por este motivo, la política que abogaba por el fortalecimiento de los SILOS se relegó a una segunda prioridad, según lo ilustra la disolución de la comisión que fue responsable de este proceso (COMINSILOS). El proceso está restringido a los esfuerzos aislados de algunos jefes regionales de la CCSS y del Ministerio de Salud.
Sistema de Atención de Salud Mixto Privado e Institucional
Como parte del proceso, durante los años ochenta la CCSS también desarrolló algunas alternativas al modelo predominante. Específicamente, durante la primera mitad de los años ochenta, se desarrolló el denominado Sistema Mixto de Atención de Salud y se fortaleció el Sistema del Sector Privado.
En el Sistema Mixto, el médico ve a los pacientes en su propia oficina y tiene la concesión de la CCSS para extender prescripciones, ordenar exámenes de laboratorio y radiográficos y remitir a los pacientes a los hospitales y consultorios de la CCSS. Bajo este sistema el paciente le paga al médico y no es reembolsado por la CCSS.
Este sistema fue establecido en abril de 1981 con los objetivos de:
• Reducir la carga de pacientes ambulatorios en los consultorios y los hospitales (CCSS Plan Quinquenal, 1986- 1990).• Establecer una relación más estrecha entre el médico y el paciente (Informe de la CCSS, julio de 1987, p. 3; citado por Ugalde y Ruede, 1988).
Por otro lado, el Sistema de Atención de Salud del Sector Privado consta de instalaciones médicas instaladas voluntariamente por negocios privados y generalmente es administrado por personal de medio tiempo (médicos, enfermeras, secretarias, etc.), en un horario de dos a tres horas.
Al igual que el Sistema Mixto, los servicios que incluyen laboratorio, farmacia, radiología y referencia a especialistas son recibidos por los pacientes sin costo para la CCSS.
Este sistema se creó con los objetivos de:
• Reducir la carga de atención de pacientes ambulatorios en los consultorios y los hospitales.• Reducir la pérdida económica de las empresas, asociada al tiempo que gastan sus empleados al visitar los consultorios de la CCSS.
Este programa se inició en 1970 con una empresa; en 1983 aumentó a 371 empresas y en 1986 a 613.
Aunque estos dos sistemas hubieran tenido un desarrollo importante durante el periodo, también sufrieron las limitaciones del modelo predominante para la provisión de los servicios de salud:
• Ambos sistemas reproducen el modelo de atención de pacientes ambulatorios de la CCSS, el cual se fundamenta en la medicina curativa y la prescripción de medicamentos.• En ambos sistemas, los exámenes de laboratorio, las prescripciones y las referencias de especialistas son responsabilidad de la CCSS, lo que aumenta la demanda en estos servicios.
• A pesar del enorme potencial del sistema del sector privado, no realiza esfuerzos preventivos o desarrolla programas que incluyan salud ocupacional. Hay tres elementos que son los responsables de esta situación:
- Los médicos no están capacitados en salud ocupacional.- Las empresas contratan a los médicos para ofrecer a sus trabajadores medicina curativa, por lo tanto eliminan la necesidad de visitar los consultorios externos.
- Es difícil para un médico contratado por una empresa, resolver los problemas de salud de los trabajadores, que en su mayoría son causados por el inadecuado ambiente de trabajo.
Cooperativas de Servicios de Salud
En 1986 se creó la primera empresa cooperativa para la administración de los SILOS (COOPESALUD, R.L.). El proyecto se lanzó en 1988 con PAVAS, a través de los servicios de la CCSS, y en 1989 el Ministerio de Salud adoptó la cooperativa en sus programas. En enero de 1990, otra cooperativa (COOPESAIN R.L.) en el condado de Tibás, empezó a administrar y supervisar el consultorio en esa localidad.
Ambas cooperativas fueron organizaciones dirigidas por sus miembros y definidas como aquellas empresas organizadas para la producción de bienes y servicios, en donde los miembros trabajadores supervisan todas las actividades y proporcionan la fuerza laboral con el fin principal de realizar actividades productivas a cambio de beneficios económicos y sociales que son proporcionales a su esfuerzo. (Marin y Vargas, 1991).
Estas cooperativas promueven el desarrollo de un nuevo modelo de atención de salud, basado en:
• Un enfoque biosocial en el proceso de salud-enfermedad.• Cobertura total y equitativa de la población.
• Incorporación de la comunidad en el proceso de diagnóstico, programación, evaluación y control de los servicios de salud.
• Desarrollo de una modelo de atención familiar y primaria de salud que fortalece y promueve el sistema de atención integral de salud.
• Actividades programadas con base en el diagnóstico de salud de la comunidad y definición de prioridades.
El desarrollo de este modelo se basa en el área de salud (subregión o distrito de salud) con una población de 15.000 a 30.000 habitantes en las áreas rurales y 15.000 a 45.000 habitantes en las zonas urbanas.
Las áreas de salud se subdividen en sectores con 500 a 2.000 casas. A cada sector se le asigna equipo básico de atención integral (EBAI), que consiste al menos de un médico general, un auxiliar de enfermería, un técnico en salud comunitaria y un asistente clínico. Este equipo es responsable de las actividades de atención primaria de salud en cada comunidad. En los sectores grandes, se incluyen dos o más EBAIS.
Los servicios prestados por ambas cooperativas incluyen:
• Atención médica general y especialidades básicas, como ginecología y obstetricia, pediatría, medicina interna, cirugía, psiquiatría, odontología y medicina familiar y comunitaria.
• Servicios dentales.
• Farmacia.
• Laboratorio.
• Radiología.
• Emergencias.
• Promoción de la salud y servicios preventivos.
• Atención médica comunitaria.
Cuatro años después de la primera experiencia en los servicios de salud administrados bajo la cooperativa modelo, fue digno de mención que solo (labia dos consultorios que siguieron este enfoque. Algunas razones que se lían mencionado para explicar el limitado desarrollo del modelo son:
• La falta de gerentes que sean capaces de supervisar estos tipos de proyectos.
• La falta de un marco legal para que las instituciones de salud pública contraten a los gerentes.
• El monopolio de los servicios públicos por la CCSS.
• La falta de motivación de los funcionarios del gobierno para involucrarse en los esfuerzos de privatización.
• La oposición de los sectores tecnocráticos en la CCSS.
• Los pagos retrasados del Ministerio de Salud, lo que amenaza la viabilidad financiera de este tipo de proyecto.
Capitación
En 1987 la comunidad de Barva de Heredia lanzó un proyecto muy original (el proyecto de capitación) que intentó romper con las normas tradicionales en el campo de la medicina dentro de la CCSS.
La capitación es una modalidad de organización para las visitas de la salud que depende del pago al médico, con base en el número de pacientes registrados, independientemente del número de visitas de los pacientes. El máximo número de pacientes que pueden ser vistos por cada médico es de aproximadamente 2.500, y el médico tiene que trabajar tiempo completo para el sistema.
La capitación promueve los siguientes principios:
• La competitividad entre los médicos.
• Los pacientes pueden seleccionar libremente a sus médicos.
• El médico puede rehusar libremente el atender un paciente.
• Los médicos tienen la libertad de organizar su estilo de trabajo.
En la práctica, el sistema de capitación en Barva experimentó múltiples problemas que pueden ser responsables de la falta de difusión de este sistema. El estudio de pacientes ambulatorios realizado por Ugalde y Ruede (1988) concluyó que:
• En la práctica, el modelo ejecutado difiere del modelo europeo.• El modelo no ha disminuido el nivel de burocratización y centralización de la atención de pacientes ambulatorios.
• No hay competencia entre los médicos, debido al pequeño tamaño de la población.
• Los datos existentes no muestran una mejora en la productividad de los médicos; en consecuencia, es probable que los costos por visita no han descendido.
• Los médicos y trabajadores de salud, y los gerentes responsables del proceso en la CCSS, en general muestran una falta de comprensión del sistema de capitación.
• El programa tiene una orientación biomédica y no integra Las actividades curativas y preventivas.
• Desde el inicio, se notó que el programa tenía una imitación legal, dado que según los criterios legales de la CCSS la relación entre los médicos y la CCSS es una relación de trabajador-empleador.
El modelo de capitación se extendió posteriormente a dos comunidades adicionales, una ubicada en Heredia y la otra en Alajuela. Sin embargo, los problemas internos del sistema le han impedido servir como un nuevo modelo para la provisión de la atención de salud.
Reestructuración del sector salud
Hacia finales de 1989, se reconoció primero la necesidad de reorganizar y reorientar las funciones del Ministerio de Salud, con el fin de "renovar y desempeñar el papel directivo que le ha atribuido la legislación". Según el Dr. Mohs, este proceso le permitiría al Ministerio "garantizar la provisión de los servicios integrales a la comunidad... y el cumplimiento de las políticas de salud" (Ministerio de Salud, 1989, p. 1).
Los cambios estructurales propuestos por el Ministerio en ese momento incluyeron la eliminación de la Dirección General y la creación de tres áreas: servicio al público, atención ambiental y administración. Además, se propuso la eliminación de un número significativo de departamentos. Sin embargo, esta propuesta fue abandonada por el Ministerio de Salud debido a la oposición de los sindicatos y un momento político inadecuado (la propuesta se iba a implementar solo seis meses antes de la elección).
Con la llegada de la administración Calderón (1990-1994), la idea de que el sector salud necesitaba ser reestructurado cobró fuerza y tuvo el apoyo del Banco Mundial y el Banco Interamericano para el Desarrollo (BID). La idea básica fue asignar la dirección del sector salud al Ministerio y mover sus servicios de salud a la CCSS.
Una propuesta de reforma sanitaria que recientemente fue elaborada por el Ministerio y la CCSS, con la asistencia del Banco Mundial, enumera como prioridades los siguientes componentes o áreas de intervención: el fortalecimiento de una única dirección del Sistema de Salud, cuyo presidente estaría a cargo del Ministerio; la descentralización en la administración de los servicios y la implementación de las acciones; la diversidad en la provisión de los servicios; la transparencia en el origen y destino de los recursos; la provisión de los servicios con base en los criterios de integración, la calidad y la eficiencia; la reorganización de la estructura y la función del sector; la evaluación de los modelos y programas que satisfacen las necesidades de la población.
Es obvio que estas iniciativas no pueden realizarse con solo un cambio en la administración de los servicios. Estas acciones incluirían una nueva mentalidad acerca de las responsabilidades y la función del gobierno, con respecto a la atención de salud de la población. Esto también señala una redefinición de la función que tradicionalmente ha sido desempeñada por el sector privado en el sistema de salud. La idea es que el sector privado desempeñe una función más activa en la provisión de los servicios de salud, en un esfuerzo para superar los problemas de la eficacia y eficiencia que están actualmente presentes en el gobierno costarricense. Todos estos aspectos deberán ser considerados cuando se aborden los retos planteados por las nuevas políticas estrategias y modelos para la provisión de los servicios que son prestados por el sector salud.
A finales de los años ochenta, las dos instituciones más importantes en el sector salud se sumergieron en una profunda crisis. Por su parte, el Ministerio de Salud, después de recibir constantes cortes presupuestarios a partir de 1980 y enfrentarse con un aumento poblacional de 700.000 habitantes, básicamente se paralizó y solo pudo pagar el sueldo de sus empleados.
Las actividades preventivas se redujeron al mínimo, debido a la falta de recursos, como el flujo de dinero en efectivo, transporte, combustible y gastos de viáticos. Los programas basados en la estrategia de atención primaria de salud (Centros de Educación y Nutrición [CEN], Centros Integrados para la Atención de Salud Infantil [CINAI], programa escolar de prevención dental y la denominada atención primaria) redujeron considerablemente su cobertura, los que debilitó el primer nivel de atención de salud en el país.
Por su parte, la CCSS pudo en mayor parte, superar la crisis económica mediante el aumento de los honorarios y la ejecución de medidas para el control de los gastos internos, que limitaron aun más la capacidad de respuesta institucional para responder la demanda de los beneficiarios. Durante la segunda mitad de los años ochenta y los primeros dos años de los noventa, la CCSS sufrió una crisis económica sin precedentes, empeorada por la gran deuda externa del país y por la falta de satisfacción de los beneficiarios con los servicios proporcionados, en particular los relacionados con la atención de pacientes ambulatorios. Esto indica que los esfuerzos moderados que han sido dedicados para desarrollar modelos alternativos, no han producido los resultados esperados y están muy lejos de convertirse en la solución a corto y mediano plazo, de los problemas complejos que afronta la institución.
Los dos esfuerzos más importantes llevados a cabo por el Ministerio de Salud y la CCSS en respuesta a la crisis, fueron la integración de los servicios durante la primera mitad del decenio y la ejecución de la estrategia de SILOS durante la segunda mitad. Estos esfuerzos no fueron capaces de satisfacer sus metas, en parte debido a las restricciones administrativas, legales y financieras presentes en ambas instituciones.
Se propuso la integración de la CCSS y los servicios del Ministerio de Salud como una estrategia para crear un nuevo modelo de atención de salud en el país, que culminaría en un Sistema Nacional Integrado de Atención de Salud (Jaramillo y Miranda, 1985). Sin embargo, las metas de este proceso, que se inició en 1983, fueron definidas ampliamente. La integración de las instituciones constó solamente de la colocación de la CCSS y de los centros de salud del Ministerio de Salud en la misma ubicación. Además, no hablan metas establecida para la distribución de los recursos o la calidad de los servicios. Los resultados muestran la falta de coordinación y cooperación entre el personal en ambas instituciones, tal como lo muestra la repetición de actividades, conflictos en la planificación y la ausencia de una estructura jerárquica (Sanguinetti et al., 1988). Lamentablemente, el proceso de integración no previó la necesidad de ajustes estructurales en la organización de los consultorios y los centros de salud, con la meta de establecer un sistema administrativo único que facilitaría el proceso. Al final de la administración del gobierno que promovió este modelo, el nivel de integración estaba alejado de las metas originalmente propuestas.
La estrategia de SILOS lanzada en 1987 también estaba lejos de alcanzar sus objetivos concebidos y para 1990 ya no se consideró una política viable de salud para el nuevo gobierno. Al igual que la integración de la CCSS y el Ministerio de Salud, una importante limitación para el desarrollo de los SILOS ha sido la ausencia de cambios en la organización administrativa y financiera de ambas instituciones, que les permitirían descentralizar y consolidar la verdadera participación comunitaria. Las limitaciones impuestas el proceso de ajuste hicieron más difícil proporcionar recursos humanos para la ejecución de los SILOS, disminuyendo las posibilidades de supervivencia de este modelo a mediano y largo plazo. En 1988, enfrentado con la urgencia de apoyar con recursos humanos al sector administrativo de los SILOS, el personal que trabajaba en atención primaria de salud fue transferido para satisfacer estas funciones. Esto causó el deterioro de todo el sistema de supervisión del programa de atención primaria de salud, sin resolver el problema administrativo de los SILOS.
Durante los años ochenta, la CCSS experimentó la implementación de varios modelos alternativos de atención de salud, incluyendo las cooperativas mixtas, privadas, de capitación y de salud, pero ninguna de ellas surgió como una alternativa viable a los modelos predominantes en la CCSS y en el Ministerio de Salud.
Los modelos mixtos y privados esencialmente reproducen el modelo de atención de salud, basado en la medicina curativa y la prescripción de medicamentos y están lejos de ser modelos integradores. Las cooperativas de Pavas y Tibás han sido grandes éxitos individuales. Sin embargo, la replicabilidad del modelo es cuestionado, y después de cuatro años de experiencia no parece ser una alternativa viable para todo el país.
La capitación incluso ha tenido mayores problemas y pone en duda la idea que el modelo costarricense corresponde al modelo europeo de capitación. Después de cinco años, no existe indicación de que este modelo pueda convertirse en una alternativa viable para el país entero. En conclusión, para fines de los años ochenta, ninguno de los modelos alternativos implementados por la CCSS parecían ser una alternativa viable a los modelos existentes.
Al inicio de los años noventa, el Ministerio de Salud se descapitalizó gravemente y sus principales programas se debilitaron. La CCSS estaba experimentando su más grave crisis financiera, sin tener la opción de aumentar los honorarios pagados por sus beneficiarios o sus empleadores, y enfrentándose a las quejas cada vez mayores acerca del deterioro de sus servicios y la atención de salud. Estos problemas se están volviendo más difíciles cada día y una nueva reestructuración parece ser necesaria. Entretanto, los logros y el impulso de la medicina preventiva y la iniciativa de nutrición de los años setenta continúan reflejándose en las estadísticas favorables de salud de Costa Rica, en comparación con las del resto de Centroamérica.