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Indice
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Introducción
Etapas de un proceso
Las primeras cuatro décadas del siglo
El período entre 1940 y 1970
La década de los años setenta
La década de los Años Ochenta
Comentarios finales
Referencias
Dr. Lenin Sáenz
La salud ha sido un recurso sumamente valorado en la
cultura de Costa Rica, y durante todo el siglo XX el gobierno ha prestado una creciente
atención para mejorar la salud del país. La intervención del gobierno en la salud fue
particularmente exitosa durante los años setenta, cuando las políticas y estrategias de
salud se centraron, principalmente, en la protección de los grupos humanos más
vulnerables y sin protección. Durante ese periodo, los recursos se emplearon para
resolver los problemas más vulnerables con tecnología disponible. Los resultados de
estas acciones fue el mejoramiento sustancial de la salud pública y el proceso acelerado
de transición epidemiológica, bajo el cual las patologías que caracterizan el
subdesarrollo dieron lugar a las enfermedades prevalentes en los países desarrollados en
la ausencia de un crecimiento económico equivalente. Bajo estas condiciones, la
mortalidad entre los jóvenes descendió considerablemente y se desplazó hacia los
subgrupos de mayor edad. Esto iba acompañado de una disminución en las enfermedades
infecciosas y un aumento de las enfermedades crónicas, como las enfermedades
cardiovasculares y cáncer, y de muertes accidentales y violentas. Éstas últimas
actualmente constituyen aproximadamente 60% de todas las defunciones. Además, la tasa de
crecimiento demográfico anual, que en los años sesenta fue la segunda más alta en el
mundo: 4% descendido sustancialmente a 2,5%. La tasa de fecundidad también descendió y
alcanzó 1 19/1.000 hacia finales de los años ochenta. Como consecuencia de estos
cambios, la población envejeció, por tanto, la estructura de edad se modificó. Mientras
que la proporción de la población menor de 15 años de edad descendió de 45,7% al
inicio de los años setenta a 36,5% a finales de los años ochenta, la proporción de edad
de 50 años y más incrementó de 10 a 12% durante el mismo período.
Con el objeto de comprender mejor esta transición y su aceleración durante ese decenio, es importante revisar los antecedentes y aspectos sobresalientes de esa evolución. Si bien habría sido ideal tener datos de morbilidad para hacer tal análisis, esto no es posible, porque los datos de las visitas médicas y los egresos del hospital no se obtienen fácilmente durante todo el periodo y quizás no sean suficientemente confiables. Aunque los sistemas de vigilancia epidemiológica que han estado funcionando durante las últimas dos décadas continuamente proporcionan información sobre aquellas enfermedades que tienen que ser notificadas habitualmente, información similar sobre un considerable número de otras enfermedades no está disponible. Por estas razones la mayoría de las estadísticas presentadas en este capitulo se basan en los cálculos de mortalidad obtenidos de los informes anuales y documentos internos del Ministerio de Salud, y de los informes anuales y otros documentos de la Dirección General Censos y Estadísticas. Aunque durante los primeros decenios de este siglo hubo problemas de notificación insuficiente y uso de una nomenclatura distinta de enfermedades que complicó su interpretación, los registros de nacimientos y muertes han mejorando constantemente. De hecho, durante las últimas cuatro décadas, su calidad y cobertura han sido satisfactorias, y han sido particularmente confiables durante los últimos tres decenios. Una estimación de 1% de los nacimientos se registra con retraso' 5% de las muertes no se registran o se registran con demora, y 71% de las defunciones están documentadas con un certificado médico. Durante los últimos 15 años, ha disminuido considerablemente la proporción de informes con una definición incorrecta de la causa de muerte.
Desde el comienzo de este siglo, los
cálculos de mortalidad generales e infantil han permitido que la evolución de estos
fenómenos de salud esté documentada y sacar conclusiones generales sobre la posible
repercusión de las políticas y estrategias de salud. En casi todo de este siglo, la
mortalidad infantil, uno de los indicadores más sensibles, ha representado una
proporción altamente significativa del total de muertes.
Para facilitar el análisis de los sucesos que han
tenido lugar en el área de la salud durante este siglo, el autor considera que es
conveniente dividirlos en varias etapas, con base en características especificas que
incluyen el comportamiento de los indicadores de salud, así como la situación
socioeconómica y la respuesta de las instituciones del país a lo que en ese momento se
consideraron los problemas de salud más importantes:
• En una etapa inicial, que cubre las primeras cuatro décadas de este siglo, las tasas de mortalidad fueron altas y variables, con un claro predominio de las enfermedades infecciosas y parasitarias entre los niños menores de 5 años. Las actividades de salud prevalentes incluyeron la creación e institucionalización de las entidades cuya misión iba a resolver problemas específicos.
• Entre 1940 y 1970 se puede observar una clara disminución en la mortalidad, al mismo tiempo que las enfermedades infecciosas y parasitarias continuaron siendo prevalentes. Durante esta etapa, las acciones de salud se centraron en el enfoque de tratamiento.
• Durante los años setenta, se observó una notable disminución en la mortalidad y morbilidad a causa de infecciones y parásitos en todos los grupos de edad. Durante esta etapa, un conjunto cohesivo de políticas y estrategias de salud orientaron las actividades, siguiendo un enfoque preventivo amplio.
• Durante los años ochenta, el país sufrió la peor crisis socioeconómica y el gobierno redujo los recursos asignados al sector salud. Mientras que en la primera mitad de los años ochenta se redujo la tasa de disminución de la mortalidad, durante la segunda mitad de la década pasada se observó una gran mejoría en los indicadores de salud, y coincidiendo con una resolución de la crisis, un aumento moderado en la asignación de recursos y la descentralización continua del sector salud.
• El último decenio de este siglo será la etapa final. Las tendencias observadas durante la última década permiten predecir la probable evolución del estado de salud y principales causas de muerte en todos los grupos de edad y regiones geográficas, suponiendo que nuevos factores no causan una desviación de las tendencias pasadas.
Durante los primeros cuatro decenios de este siglo,
la situación de la salud se caracterizó debido a las altas tasas de mortalidad entre los
infantes y la población en su totalidad, y por un comportamiento irregular de estos
indicadores. La tasa de mortalidad general descendió solo de 24,0 a 17,1/1.000, tasa
promedio anual de reducción de 0,7%. Las tasas de mortalidad variaron ampliamente, en
particular durante las primeras tres décadas, alcanzando tasas tan altas como 28,7/1000
en 1920 (Sáenz, 1990). Es notorio que el aumento de la mortalidad ocurrido entre 1900 y
1920 (4,7/1.000) es mayor que la tasa de mortalidad total registrada en el país durante
1980 (4,1/1.000).
La mortalidad infantil siguió un patrón similar, caracterizado por un aumento durante los decenios iniciales que alcanzaron 248 muertes infantiles por 1.000 nacidos vivos en 1920. La reducción de la mortalidad infantil durante esta etapa fue solo 0,8% al año. Tradicionalmente, la desnutrición y los ambientes insalubres se han asociado con tasas de mortalidad altas entre los n niños de 5 años de edad. Durante esta etapa, la mortalidad de niños menores de cinco años fue muy alta, y en vez de descender, aumentó de 47 a 52%. Por el contrario, la mortalidad entre las personas de 50 años o más fue muy baja, porque solo 23% de la población alcanzó esta edad. Sin embargo, la esperanza de vida al nacer aumentó de 35,1 años en 1910 a 46,9 años en 1940.
La mortalidad causada por enfermedades infecciosas y parasitarias constituyeron el principal problema de salud, representando 65% de todas las muertes en 1920. El comportamiento de este parámetro fue muy irregular, y su tasa varió entre 186,1 y 81,3/10.000, con una tasa anual de reducción de solo 0,6% entre 1910 y 1940. Los parásitos intestinales, la malaria, la tuberculosis y las infecciones respiratorias representaron una gran proporción de las muertes durante este periodo.
La economía nacional, que fue muy vulnerable en esta etapa, sufrió una serie de crisis que condujeron a la caída del sistema económico liberal y el empobrecimiento económico del país, que afectó más gravemente a los grupos de bajos ingresos. La clase media emergente no pudo satisfacer sus expectativas de mejoramiento, muchos trabajadores de pequeñas tierras perdieron su terreno y las personas que recibían un ingreso constante, perdieron su trabajo o sufrieron una reducción neta en sus salarios (Rosero, 1984). El nivel educativo fue muy bajo, con una tasa de analfabetismo de 54,8% al comienzo de este periodo, descendiendo a 26,7% hacia el final.
La mayoría de las actividades de bienestar relacionadas con la salud fueron emprendidas por el sector privado y organizaciones de caridad. El gobierno recaudó un "impuesto de bienestar" que se utilizó para financiar los hospitales existentes que eran administrados por organizaciones formadas por líderes comunitarios; de hecho, estas organizaciones actuaron con bastante autonomía. Además, varios condados del país tenían centros de salud que brindaban a las personas pobres atención médica y servicios preventivos para el control de epidemias.
La política de salud preventiva se
orientó hacia la legislación y la creación de organizaciones para la resolución de
problemas específicos. Este proceso culminó en 1927 con la creación del Ministerio de
Salud Pública y Protección Social.
La mortalidad disminuyó considerablemente entre
1940 y 1970 (abajo de 17,1 a 6,6/1.000, durante estos 30 años, representando una tasa
promedio de reducción anual de 2,1%) que la mortalidad infantil (abajo de 132,4 a
61,5/1.000, representando una tasa promedio de reducción anual de 1,8%). La mortalidad de
niños menores de 5 años permaneció alta, pero no obstante, disminuyó de 51,8 a 40,9%,
mientras que la mortalidad entre las personas de 50 años y más incrementó de 22,9 a
41,6%. La esperanza de vida al nacer aumentó de 46,9 años al comienzo del periodo a 68,1
entre 1965 y 1970.
La mortalidad a causa de infecciones y parásitos empezó a descender. Las enfermedades infecciosas y parasitarias constituyeron 47,6% de las muertes totales en 1940 y 20,5% en 1970. La prevalencia de estas enfermedades descendió de 81,3/10.000 en 1940 a 13,6/10.000 en 1970, representando una tasa anual de reducción de 2,8%. La malaria descendió tanto que para finales de esta etapa se consideró prácticamente erradicada.
En contraste, los accidentes de vehículos automotores se convirtieron en una causa importante de muerte. Durante este periodo, en particular durante los años cincuenta, la economía creció de una manera sostenida y sólida, y se adoptó un nuevo estilo de desarrollo. El gobierno extendió su campo de acción y adoptó políticas que le permitieron proporcionar una gran cantidad de trabajos y asignar una importante cantidad de recursos para la provisión de los servicios públicos. El analfabetismo descendió de 26,7% a 11,2%.
Los enormes adelantos tecnológicos ocurridos en todo el mundo proporcionaron insecticidas útiles para combatir a varios portadores de agentes patógenos, nuevas vacunas para la prevención de algunas enfermedades y medicamentos eficaces para tratar las enfermedades, así como equipo nuevo y mejor para el diagnóstico y tratamiento. Este periodo representa el comienzo y rápido desarrollo de la era de los antibióticos.
El gobierno de Costa Rica definió un grupo de políticas sociales. Entre el las, merece especial atención las que condujeron a la creación y ampliación de la Caja Costarricense de Seguro Social. La cobertura de salud se amplió con la construcción de los nuevos hospitales y el reemplazo de los antiguos hospitales que fueron incapaces de satisfacer la demanda. Permaneció una serie de organizaciones de salud gubernamentales, privadas y voluntarias, que no fueron coordinadas adecuadamente, aun cuando recibieron algún financiamiento del gobierno (Sáenz, 1983).
A pesar de que las políticas de
salud todavía se fundamentaban en el enfoque curativo, según lo indica el hecho de que
80% del presupuesto se asignó a la atención hospitalaria, se creó la legislación para
proteger la salud pública, se crearon nuevas entidades especializadas para la salud
preventiva, así como nuevas organizaciones a nivel local.