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Evolución de la situación
El ritmo del progreso que ocurrió durante los años setenta se interrumpió durante los años ochenta, cuando el país fue golpeado por la crisis económica más grave en su historia. La mortalidad desciende a un paso desacelerado considerable en la mayoría de los grupos de edad, estancándose con el tiempo, en los niveles alcanzados durante los primeros cinco años y mejorando levemente durante la segunda mitad del decenio. A partir de este patrón que coincidió con la crisis y sus consecuencias, vale la pena dividir este periodo en mitades para hacer una mejore valuación de la relación entre los indicadores de salud y la economía nacional.
Mortalidad general
A pesar de que la mortalidad general continuó descendiendo, bajó a una tasa más lenta que en la segunda mitad de la década anterior y para 1989 alcanzó 3,8/1.000.
La distribución de las causas de muerte permaneció básicamente igual. Las enfermedades cardiovasculares y los tumores cancerosos constituyeron las dos principales causas de muerte. La proporción de muertes atribuidas a estas enfermedades aumento, y la proporción atribuida a la neumonía y bronconeumonía disminuyó.
La esperanza de vida al nacer aumentó gradualmente y con el tiempo alcanzó 75 años en 1985-1990, comparado con 76 años en los Estados Un idos en 1989- 1991 (UNICEF, 1991, 1994).
Mortalidad infantil
La gran reducción del promedio anual de la mortalidad infantil observada durante la segunda mitad de la década anterior disminuyó singularmente de 9,9 a 1,6%, durante la primera mitad de los años ochenta, pero aumentó nuevamente a 5,2% durante la segunda mitad de este decenio. La mortalidad infantil descendió de 19,1 a 13,9/l.000 durante esta década. Esta reducción ejerció un mayor efecto sobre la mortalidad neonatal, que fue 11,2/1.000 durante toda la primera mitad de la década y alcanzó 8,8/1.000 a finales del decenio. Según se muestra en la figura 2, la mortalidad postneonatal descendió a 5,0/1.000 a finales de la década.
La distribución de las causas de la mortalidad infantil fue básicamente la misma. La prematuridad, ciertas enfermedades infantiles tempranas y las anomalías de nacimiento siguieron siendo las principales causas de muerte. La jerarquización de las enfermedades diarreicas se movió del cuarto al quinto lugar.
Mortalidad entre niños de uno a cuatro años de edad
La mortalidad entre niños de uno a cuatro años de edad descendió de 10,1 a 7,4/10.000 en la primera mitad y a 7,2/10.000 durante la segunda mitad del decenio. En contraposición a la mortalidad infantil, la tasa de mejoramiento descendió en la segunda mitad de la década.
Las anomalías de nacimiento se convirtieron en la causa más importante de muerte a finales del decenio, llegando al segundo lugar con una tasa de 1,4/10.000. La violencia y los accidentes siguieron siendo las principales causas de muerte, y la proporción de muertes atribuidas a estos aumentó de 19,8 a 23,6%.
Mortalidad entre los niños menores de cinco años
La mortalidad de niños en este grupo de edad descendió de 17% en 1980 a 16% en 1985, y 12% en 1989. La tasa promedio de reducción anual fue solo 1,2% durante la primera mitad, y 4,7% durante la segunda mitad de la década.
Enfermedades infecciosas y parasitarias
La prevalencia de enfermedades infecciosas y parasitarias continuó descendiendo de 1,7 a 0,9/10.000, reduciendo su repercusión en la mortalidad general. Las enfermedades que fueron causas particularmente importantes de muerte en los años setenta, como la diarrea, el tétanos, la septicemia y la tuberculosis, continuaron descendiendo, aunque a un ritmo mucho más lento.
La morbilidad, resultado de las enfermedades inmunoprevenibles continuó disminuyendo en todo el decenio. En 199O, el sarampión alcanzó 2,7/100.000, la tos ferina 2,5/100.000, la tuberculosis 1,7/100.000 y el tétanos permaneció O, 1/100.000. Durante este decenio no se reportó ningún caso de poliomielitis o de difteria. Entretanto, la morbilidad que pudo ser prevenida a través del saneamiento básico siguió un patrón muy irregular. La tifoidea mostró un aumento moderado durante la primera mitad hasta alcanzar 0,6/100.000 en 1986, pero descendido a 0,3/100.000 en 1990. La paratifoidea permaneció 0,2/100.000 durante la primera mitad, pero no se registró ningún caso en los siguientes cuatro años. La salmonelosis continuó siendo 3,4/100.000 durante la primera mitad, pero posteriormente descendió hasta alcanzar 0,9/100.000 en 1990. La shigelosis siguió una mayor tendencia y alcanzó 2,4/100.000 en 1986 y 6,4/100.000 en 1990.
Mortalidad entre niños de 5 a 14 años de edad
La mortalidad entre niños de S a 14 años de edad cambia durante este decenio, en comparación con los datos de la década anterior. Durante la primera mitad del decenio, la tasa promedio de disminución anual en la mortalidad, incrementó de 3,6 a 7%. La mortalidad en este grupo de edad alcanzó una tasa de 3/10.000 y permaneció casi constante durante la segunda mitad del decenio, según se muestra en la figura S.
Dos cambios importantes en la estructura de las causas de mortalidad fueron la ausencia de muertes atribuidas al sarampión en 1988 y 1989, y la reducción de la tasa de enfermedades diarreicas, que se desplazó del tercero al noveno lugar. Por el contrario, los trastornos congénitos se movieron del decimoséptimo al cuarto lugar. A pesar de que disminuyeron las tasas de los accidentes y los tumores malignos, aumentó la proporción de muertes atribuidas a éstos.
Mortalidad entre la población de 15 a 49 años de edad
La mortalidad entre la población de 15 a 49 años de edad descendió en forma sostenida durante todo el decenio. La disminución fue más rápida durante los primeros cinco años, cuando la mortalidad alcanzó 12,2/1.000, que durante los siguientes cinco años, cuando alcanzó 11,8/1.000.
Al igual que los accidentes, que, como en la década anterior, fueron la principal causa de muerte, las enfermedades degenerativas crónicas fueron altamente predominantes durante este decenio. La cardiopatía isquémica quedó en segundo lugar; las enfermedades cerebrovasculares desplazaron del tercero al cuarto lugar por el cáncer del estómago. Mientras tanto, los suicidios y las lesiones autoinfligidas se movieron hasta el quinto lugar en la jerarquización, como mortalidad total disminuida.
Mortalidad entre la población de 50 años o más
La tasa de mortalidad entre la población de 50 años y más varió solamente entre 22,6 y 22,3/1.000, aunque la proporción de muertes representadas por este grupo de edad incrementó de 61,4% a 70,1 %. Las principales causas de muerte fueron las enfermedades degenerativas crónicas, particularmente las enfermedades cardiovasculares y cáncer, que ocurrieron en mayores tasas, mientras que la neumonía y la bronconeumonía se volvieron menos importantes como causas de muerte.
Factores que afectaron la situación
Algunos han tratado de explicar la disminución en el mejoramiento de los indicadores de salud mediante la dificultad de aumentar aun más la gran mejoría que ya se había logrado en la salud. Esta explicación, sin embargo, quizás no sea válida, ya que algunos países desarrollados han logrado mejores resultados en la salud y los indicadores de salud. En consecuencia, es importante buscar otra explicación.
El modelo del desarrollo económico de los países centroamericanos se estancó durante los años setenta. Se deterioraron las tendencias económicas favorables debido a las graves repercusiones de la crisis económica, no solo en la economía sino también en las estructuras sociales y políticas. Dentro de este contexto, al inicio de los años ochenta, Costa Rica sufrió la repercusión total de la crisis económica. El crecimiento constante del PNB se deterioró singularmente entre 1980 y 1982. La producción real descendió 9,1 %; la moneda nacional se devaluó; los precios aumentaron 179,5%; el desempleo manifiesto alcanzó 9,4%; los salarios reales descendieron 40%; la proporción de las familias pobres aumentó 53% en las áreas tanto urbanas como rurales; el costo de los alimentos básicos aumentó más que el ingreso per cápita, y en 1982 cuestan más que el salario promedio. La deuda externa, que fue 114,5% del PNB en 1982, excedió los recursos del país para pagarla y los pagos de interés sobre esta deuda representó más de 50% del valor de las exportaciones de bienes y servicios.
Para restaurar la estabilidad económica, el gobierno aumentó los impuestos y limitó la ampliación de los gastos públicos. Esto causó una reducción neta de colones constantes en las inversiones de salud, que descendieron de 7,6% del PNB en 1980 a 5,7% en 1983.
La significativa disminución en la tasa de mejoramiento de los indicadores de salud coincidió con la influencia negativa del deterioro social y económico. Además, la reducción per cápita en los gastos de salud obligó al gobierno a disminuir sus esfuerzos para mejorar la situación de la salud en el país. Esta reducción de la inversión, junto con la disminución en el ingreso per cápita nacional, coincidió con el retardo en el ritmo en que la mortalidad infantil y de niños estaba mejorando. Sin embargo, este retraso en el mejoramiento de la salud no fue tan grave como se esperaría, según la crisis socioeconómica. La figura 6 muestra cómo la disminución en el ingreso per cápita coincidió con una interrupción en la tasa de disminución en la mortalidad infantil.
El patrón de mortalidad entre los individuos de 5 a 14 años de edad fue inesperado, porque hubo una aceleración en el ritmo de mejoría durante la primera mitad del decenio, cuando la crisis económica fue sumamente grave, y una disminución en estas mejoras durante la segunda mitad, cuando la crisis se estaba volviendo menos grave. Una posible explicación para estos resultados es que había dos cohortes que alcanzaron al grupo de 5 a 14 años de edad entre 1980 y 1985, y que se beneficiaron durante la década anterior de los programas que redujeron sus riesgos de morbilidad y mortalidad. Una cohorte que sufrió la repercusión de la crisis durante los cinco años anteriores llegó a este grupo de edad en 1985.
La última década del siglo
El progreso logrado en el mejoramiento del estado de salud de los costarricenses tiene tendencias y patrones generados que permiten predecir y analizar el desarrollo futuro. Por tanto, es posible identificar los probables escenarios y diseñar las estrategias para mejorarlos. También es posible evaluar las oportunidades para los cambios que producirán mejores politicas de salud, en la modificación de situaciones efectivas en el desarrollo socioeconómico del país. Además, se pueden identificar los problemas ocultos en un análisis actual, pero que pueda surgir en el futuro para determinar dónde concentrar los futuros recursos, a fin de obtener una mayor repercusión para combatir los problemas de salud específicos. Este tipo de análisis, comparado con la acelerada transición epidemiológica que empezó en los años setenta, necesita prestar especial atención a la evolución de las patologías de surgimiento y a los subgrupos más vulnerables.
Las siguientes secciones resumen algunos aspectos importantes de la situación de la salud que podría desarrollarse en Costa Rica durante la última década de este siglo, asumiendo que ningún suceso significativo modifique las tendencias observadas hasta 1989. En vista de que la transición epidemiológica no se desarrolla en la misma proporción en todas las regiones del país, el análisis se basará en la comparación de tres poblaciones: el promedio nacional, los condados vulnerables y los condados menos vulnerables. Éstos últimos se subdividen aún más, con base en las características geográficas, culturales y económicas.
Tendencias a nivel nacional y de condado
Se espera que entre todos los grupos de edad, las tasas de mortalidad desciendan en todo el decenio. Con excepción de la mortalidad general y la mortalidad perinatal y neonatal, las tasas de mortalidad en los condados vulnerables tienen probabilidad de exceder el promedio nacional y del condado menos vulnerable.
A nivel nacional, las muertes atribuidas a enfermedades transmisibles tienen probabilidad de continuar disminuyendo, y las muertes a causa de accidentes y enfermedades degenerativas crónicas tienen probabilidad de aumentar.
Con excepción de las infecciones respiratorias agudas (IRA), la mortalidad causada por enfermedades transmisibles descenderá más en los condados vulnerables que en los grupos menos vulnerables y del país en su totalidad. Las muertes atribuidas a enfermedades degenerativas crónicas y las muertes accidentales y violentas tienen probabilidad de aumentar en las tres poblaciones. Aunque por el momento las tasas en los condados más vulnerables son inferiores, las tendencias actuales indican que este patrón puede revertirse en un futuro próximo.
Mortalidad en algunos grupos de edad
El hallazgo de que las tasas de mortalidad en algunos de los condados que no recibieron atención prioritaria en los años setenta, son ahora mayores que el promedio nacional, es el reverso de la situación durante los años setenta y de lo que se ve para los grupos de edad vulnerables. Esto puede deberse al envejecimiento de la población como resultado de la baja mortalidad entre los jóvenes y a un aumento de las enfermedades degenerativas crónicas que han reemplazado los trastornos nutricionales, infecciosos y parasitarios como causas de muerte en los adultos. No obstante, estos patrones varían en diferentes áreas. A pesar de que en dos áreas las tasas reales están por debajo del promedio nacional, la tendencia ascendente actual llevará a tasas que están por encima del promedio nacional para mediados de la década.
Por otro lado, se espera que la mortalidad infantil y postneonatal, neonatal y perinatal continuará descendiendo. Mientras que las tasas de mortalidad infantil y postneonatal son más altas en los condados vulnerables, las tasas de mortalidad neonatal y perinatal son más altas en los condados menos vulnerables. En otras palabras, se están desplazando de un patrón de país en desarrollo con alta mortalidad infantil prevalente a causa de infecciones, a una baja mortalidad infantil predominante a causa de trastornos congénitos neonatales, característica de los países desarrollados.
La mortalidad entre los niños de uno a cuatro años de edad es más alta en los condados vulnerables y tiene probabilidad de seguir descendiendo a una tasa moderada en todos ellos.
Mortalidad causada por enfermedades infecciosas y parasitarias
La mortalidad asociada con enfermedades diarreicas es más alta en los condados vulnerables y tiene probabilidades de continuar descendiendo a nivel nacional. En 1989, la mortalidad asociada con IRA fue ligeramente mayor en los condados menos vulnerables, donde tiene probabilidad de descender más rápidamente que en los condados vulnerables. Las tasas de mortalidad asociadas con otras enfermedades infecciosas y parasitarias variarán en diferentes áreas, y la tasa de disminución tiene probabilidad de ser similar en los condados vulnerables y menos vulnerables.
Cáncer del estómago
La mortalidad asociada con cáncer del estómago, cervical y de mama tiene probabilidad de mostrar aumentos moderados a nivel nacional. El aumento de cáncer de la próstata tiene probabilidad de ser mayor. Las tasas de cáncer cervical y de la próstata son mayores en los condados vulnerable que en los condados menos vulnerables. Las tasas de cáncer del estómago y de la mama son inferiores en los condados vulnerable que en los condados menos vulnerables, pero las tendencias actuales sugieren que los condados vulnerables pronto tendrán tasas por arriba del promedio nacional actual.
Mortalidad asociada con otras enfermedades emergentes Aunque se espera que aumente la proporción de la mortalidad total debida a cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular, las tasas absolutas tienen probabilidad de presentar una disminución moderada a nivel nacional. En los condados menos vulnerables las tasas son altas, pero disminuirán, mientras que en los condados más vulnerables aumentarán.
La hipertensión y la mortalidad asociada con diabetes mellitus tiene probabilidad de aumentar considerablemente en ambos condados, menos vulnerables y vulnerables; éstos últimos con tasas mayores. La mortalidad causada por accidentes, lesiones e intoxicaciones muestran una mayor tendencia en las tres poblaciones que están siendo analizadas.
Perfiles epidemiológicos en 1989 y en el año 2000
Con base en las tendencias de mortalidad de 1989, se espera que la cardiopatía isquémica, los accidentes y la violencia, las enfermedades cerebrovasculares y el cáncer de estómago serán las principales causas de mortalidad en lo que resta del siglo. También se espera que las muertes atribuidas a enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares disminuirán levemente, y las muertes relacionadas con los accidentes y la violencia mostrarán un aumento moderado. Las tendencias actuales también indican que las enfermedades infecciosas y parasitarias continuarán disminuyendo, y con el tiempo, serán desplazadas del quinto lugar por la diabetes en la jerarquización de las causas de mortalidad.
En los condados menos vulnerables, las cuatro principales causas de muerte en 1989 fueron las mismas que se dieron a nivel nacional. En estos condados, la diabetes ocupó el quinto lugar. Si se mantienen las tendencias actuales, este patrón permanecerá sin modificación durante el resto del siglo. Mientras que las tasas de cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular mostrarán una disminución moderada, las tasas asociadas con otras enfermedades crónicas aumentarán.
En los condados vulnerables, las cinco principales causas de muerte en 1989 fueron los accidentes y la violencia, la cardiopatía isquémica, las enfermedades cerebrovasculares, las enfermedades infecciosas y parasitarias y el cáncer de estómago. Si las tendencias actuales se mantienen, en el año 2000 las primeras dos causas de muerte cambiarán de lugar: las enfermedades cerebrovasculares se moverán del tercero al cuarto lugar, el cáncer de estómago del quinto al tercer lugar, y el cáncer de mama del duodécimo al quinto lugar. La carga de las enfermedades infecciosas y parasitarias sobre la mortalidad descenderá.
El estudio de la evolución de la situación de la salud en Costa Rica revela que cuando el sector salud toma medidas apropiadas, y que son apoyadas mediante la respuesta institucional del gobierno, los indicadores de salud pueden mejorar más allá de las expectativas, basados en el crecimiento económico nacional y en los períodos cortos, como ocurrió en los años setenta. Este análisis también permite una apreciación de la heterogeneidad en el mejoramiento de diferentes indicadores de salud y causas de mortalidad entre diferentes grupos de edad como resultado de las medidas tomadas por el país. También muestra cómo la crisis económica que empezó en 1980 afectó la situación de la salud. Los mecanismos que cubrían la repercusión de la crisis estaban relacionados no solo con los cambios en los factores que afectan directamente los resultados de la salud, sino también con una reducción en los recursos disponibles del gobierno para la inversión en salud.
Dados estos hechos, aunque no hay duda de que el desarrollo económico afecta los resultados de la salud a nivel nacional, estos análisis muestran que los recursos económicos aun limitados pueden estar invertidos con sensatez en el mejoramiento de la salud cuando existe la voluntad política. Si esta inversión se hace en una manera racional y equitativa, el resultado será el mejoramiento de la salud que rebasa las predicciones basadas simplemente en el crecimiento económico (Sáenz, 1989).
Estos análisis muestran que pueden ocurrir mejorías en la salud como resultado de las decisiones políticas, en lo referente a las asignaciones presupuestarias, aun cuando éstas sean escasas. Este resultado desvirtúa la premisa de que el desarrollo económico es un factor esencial, sin el cual es imposible mejorar la salud de una nación e indica que las naciones pobres tienten capacidad para lograr la salud para todos si tienen la voluntad política y dedican suficientes esfuerzos bien planificados para lograr esta meta.
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