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Durante este periodo, la evolución de la situación de la salud en Costa Rica adoptó características especiales. El mejoramiento de la salud fue mucho mayor de lo que se había previsto con base en las tendencias anteriores y el crecimiento de la economía nacional. La mortalidad descendió en todos los grupos de edad, pero esta disminución fue particularmente fuerte en los niños. Como resultado, se aceleró el proceso de transición epidemiológica. Hubo una disminución espectacular absoluta y proporcional en la mortalidad asociada con infecciones y parásitos, y un aumento proporcional de las enfermedades de los adultos y los ancianos. Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer se convirtieron en las dos causas principales de muerte, seguidas por las muertes accidentales y violentas.
Los indicadores más afectados
En contraposición con el periodo anterior, la mortalidad infantil descendió más que la mortalidad general, y la mortalidad neonatal se convirtió en el componente más grande de la mortalidad infantil. La proporción de la mortalidad entre las personas de 50 años o más incrementó considerablemente y la esperanza de vida al nacer incrementó a 73 años hacia 1975-1980. La incidencia de las enfermedades transmisibles prevenibles disminuyó singularmente y en el país no se han reportado casos de poliomielitis desde 1974 ni de difteria desde 1977. Con estos logros, la mayoría de las metas propuestas en la iniciativa "Salud Para Todos en el año 2000" se lograron 20 años antes de la fecha limite. El comportamiento de los principales indicadores de salud durante este periodo se analiza en las siguientes secciones.
Mortalidad general
La mortalidad general descendió de 6,6 a 4,1/1.000. Además de la reducción de las tasas de mortalidad, también cambiaron las principales causas de mortalidad. Mientras las enfermedades infecciosas y parasitarias pasaron del segundo al octavo lugar, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer se convirtieron en las primeras y segundas causas de muerte, respectivamente. La prematuridad y algunas enfermedades de la infancia temprana se movieron hasta el cuarto lugar, y las anomalías de nacimiento ocuparon el quinto lugar. Entre las primeras cinco causas especificas de muerte, la mortalidad por diarrea pasó del segundo al séptimo lugar y la neumonía y bronconeumonía del cuarto al quinto lugar.
Mortalidad infantil
La mortalidad infantil descendió durante el decenio de 61,5 a 19,1/1.000 nacidos vivos. La tasa de disminución fue de 7,7% anual en la primera mitad del decenio y 9,9% en la segunda mitad, una reducción espectacular, si se compara con la disminución de 1,1% durante la década anterior.
Una comparación de las tendencias de mortalidad infantil entre 1930 y 1980 en Costa Rica con aquellas observadas en los países desarrollados (un promedio de Dinamarca, Noruega, Holanda, Suecia, Francia, Inglaterra y Gales, y los Estados Unidos) muestra que para 1930 las naciones más avanzadas ya habían alcanzado la tasa de 63/1.000 que se encontró en Costa Rica en 1970 (figura 1). La disminución de esta tasa a 1 8 por 1 000 en los países desarrollados requirió de más de tres decenios; Costa Rica tuvo esta misma reducción en menos de 10 años. Esto ilustra la enorme velocidad con que descendió la tasa de mortalidad infantil en Costa Rica como resultado de las politicas y programas adoptados en 1972.
Esta reducción tuvo mayor efecto sobre la mortalidad postneonatal, que descendió durante el decenio de 36,3 a 7,9/1.000 nacidos vivos (una disminución anual de 7,8%). Por el contrario, la mortalidad neonatal descendió de 25,2 a 11,2/1.000 (una disminución anual de 5,6%), según se muestra en la figura 2.
Considerando que estos indicadores representan los promedios nacionales y que existen amplias variaciones entre los condados en lo que se refiere a la calidad de vida, es importante estudiar los modelos de mortalidad infantil a nivel de condado, donde esta información está disponible empleando las tasas trienales, para evitar influir en los resultados, debido al bajo número de nacimientos y muertes en una población pequeña. El cuadro I presenta los modelos de 1972-1988. Este cuadro, así como la figura 3, muestran que durante este periodo hubo una disminución en la mortalidad infantil en los condados de todo el país, lo que refleja los esfuerzos que se hicieron para lograr una mayor equidad en la provisión de los servicios de salud.
Ultimo año de cada período de cinco años
Durante 1972-1974, la tasa promedio nacional de mortalidad infantil fue 44/1.000, con un intervalo de 20 a 69,9/1.000 en 85% de los condados. Diez por ciento de los condados que tenían una calidad de vida inferior tenía una tasa de mortalidad infantil de 70/1.000. Entre 1975 y 1977, el promedio nacional fue 32,8/1.000 y la propagación del intervalo se redujo. El intervalo en 85% de los condados fue 10 a 49,9/1.000, y solo 6,4% de ellos tenía una tasa de 50/1.000 o más. Finalmente, entre 1980 y 1982, el promedio nacional fue 19,5/1.000, con 96,4% de los condados que descendía entre 10 y 29,9/1.000 y solo 2,4/1.000 con 30/1.000 o más.
En esta década, las anomalías de nacimiento, la inmadurez y ciertas enfermedades infantiles tempranas se convirtieron en las principales causas de muerte entre este grupo de edad. Entre las principales causas especificas de muerte, la gastroenteritis y la colitis pasaron del primero al quinto lugar, representando una reducción de 16,7 a 1,4/1.000.
Mortalidad entre los niños de uno a cuatro años de edad
La mortalidad de niños de uno a cuatro años de edad descendió rápidamente de 5.1 a 1,0/1.000 entre 1970 y 1980. La tasa anual de reducción aumentó de 4,7% durante los últimos cinco años de la década anterior a 11,8% durante la primera mitad de los años setenta. Los accidentes y la violencia en niños de uno a cuatro años de edad, se convirtieron en las principales causas de muerte, representando 20% de las muertes en este grupo de edad, comparado con 5,5% antes de este periodo.
CUADRO 1
Tasas de mortalidad infantil en los condados de Costa Rica
|
No. de condados donde se registraron tasas | ||||||||
|
Tasa por mil nacidos vivos |
1972-1974 |
1975-1977 |
1980-1982 |
1986-1988 | ||||
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% | |
|
<10 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1.2 |
2 |
2.5 |
|
10.00-19.99 |
4 |
5.1 |
8 |
10.5 |
51 |
63 |
627 |
6.5 |
|
20.00-29.99 |
13 |
16.4 |
27 |
34.2 |
27 |
33.4 |
17 |
21.0 |
|
30 00-39.99 |
22 |
27.8 |
24 |
34.2 |
27 |
33.4 |
0 |
0 |
|
4000-49.99 |
14 |
17.7 |
15 |
19.0 |
1 |
1.2 |
0 |
0 |
|
50.00-59.99 |
9 |
11.4 |
1 |
1.3 |
1 |
1.2 |
0 |
0 |
|
60.00-69.99 |
9 |
11.4 |
1 |
1.3 |
1 |
1.2 |
0 |
0 |
|
70.00-79.99 |
7 |
8.9 |
1 |
1.3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
>80 |
1 |
1.3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Nacional |
44.1 |
32.8 |
19.5 |
17.3 | ||||
Fuente: Anuarios y tabulaciones de la Dirección General de Estadística y Censos, y del Departamento de Estadística de la Unidad Sectorial de Planificación del Ministerio de Salud.
Las anomalías de nacimiento se movieron del undécimo a la cuarta causa principal de muerte, debido a que la tasa de mortalidad por anomalías de nacimiento aumentó de 0,4 a 1,1/10.000. Entre las principales causas específicas de muerte, la gastroenteritis y la colitis pasaron del primero al quinto lugar, representando una reducción de l l,9 a 0,74/10.000.
Mortalidad entre los niños menores de 5 años
Entre 1970 y 1980, el porcentaje de la mortalidad general debida a la mortalidad entre los niños menores de 5 años descendió de 41 a 17%, al mismo tiempo que su tasa descendió 32,5% durante la primera mitad y 37,7% durante la segunda mitad del decenio. La figura 4 muestra la caída de la desviación cuando se compara con las tendencias en las décadas anteriores.
Enfermedades infecciosas y parasitarias
La disminución en las muertes atribuidas a las enfermedades infecciosas y parasitarias fue tan notable que representó una reducción de 92% (de 13,6 a 1,5/10.000). La proporción de las muertes totales explicadas por estas enfermedades descendió de 20,5% a solo 3%. Entre las enfermedades infecciosas y parasitarias que fueron particularmente importantes al comienzo del decenio fueron: septicemia, tétanos, tuberculosis, áscaris y las enfermedades diarreicas. Éstas últimas descendieron de 7,0 a 0,5/l 0.000 y se movieron del segundo al séptimo lugar en la jerarquización de las causas de muerte. La proporción de las muertes totales explicadas por estas enfermedades descendió de 10,5 a I,2%.
Las mejoras en el registro de enfermedades que por ley se tuvieron que reportar a finales de los años sesenta, además de la implementación de un sistema de vigilancia epidemiológica al inicio de los años setenta, permitió evaluar la notable reducción que tuvieron las inmunoprevenibles. La tasa del sarampión descendió de 262,5 a 44,5/100.000 entre 1970 y 1980. Durante el mismo período, la tasa de latos ferina descendió de 74,4 a 39,3/100 000y La tasa del tétanos de 4,9 a 0,1/100.000. La tasa de la tuberculosis también descendió de 28,6 a 19,6/100.000. La poliomielitis y la difteria fueron erradicadas mediante la inmunización durante este periodo. La morbilidad que pudo ser prevenida a través del mejoramiento en el saneamiento básico también descendió considerablemente. Las tasas de tifoidea fueron de 3,6 a 0,2/100.000, de paratifoidea de 0,5 a 0,2/100.000, de salmonelosis de 13,4 a 0,9/100.000 y de shigelosis de 18,4 a 0,2/100.000.
Mortalidad entre los niños 5 a 14 años de edad
Las tasas de mortalidad entre niños de 5 a 14 años de edad también descendido sustancialmente de 9,0/10.000 en 1970 a 4,6/10.000 en 1980. La tasa anual de reducción de mortalidad en este grupo aumento de 0,4% en los cinco años anteriores a 7,5% durante la primera mitad de esta década.
Durante este período, la tasa de las enfermedades diarreicas descendió de 7 a 0,1/1.000 y se movió del segundo al duodécimo lugar en la jerarquización de las causas de muerte; el sarampión mostró un patrón similar. Por el contrario, los tumores malignos se movieron del quinto al segundo lugar y las anomalías de nacimiento del decimoséptimo al quinto lugar. Los accidentes y la violencia continuaron siendo las principales causas de muerte, aumentando de 1,6 a 2,0/10.000, causando también una mayor proporción de las muertes (de 16,9% a 42,5%).
Mortalidad entre la población de 15 a 49 años de edad
Las tasas de mortalidad entre la población de 15 a 49 años de edad también disminuyeron, aunque en mellar grado que la mortalidad de infantes y niños, de 20/10.000 en 1970 a 15,1/10.000 en 1980. Para este grupo de edad, los accidentes y la violencia fueron las principales causas de muerte, pero las enfermedades degenerativas crónicas también constituyeron una causa principal de muerte. La cardiopatía isquémica se movió del cuarto al segundo lugar como causa de muerte, y la enfermedad cerebrovascular SC movió del quinto al tercero. La mortalidad por suicidio y lesiones autoinfligidas se movió del duodécimo al sexto lugar.
Mortalidad entre la población de 50 años de edad o más A pesar de que la mortalidad entre las personas de 50 años o más descendido de 28,7/1.000 en 1970 a 22,6/1.000 en 1980, la proporción de muertes en la población total atribuida a este grupo de mayor edad, incrementó de 41,8 a 61,4%. Las causas de muerte en este grupo de edad fueron similares a las del grupo de 15 a 49 años de edad, con predominio de las enfermedades degenerativas crónicas. La neumonía y la bronconeumonía se movieron del cuarto al sexto lugar, y su tasa descendió de 2,0 a 0,9/1.000.
Patrones del estado nutricional
Las encuestas nutricionales efectuadas en el país entre 1966 y 1975 mostraron una pequeña reducción en la proporción de los niños desnutridos menores de seis años. La proporción descendió de 57,4 a 53,2% (utilizando la clasificación de Gómez)1 y la proporción de niños con II y III grados de desnutrición, descendió de 13,7 a 12,3%. Sin embargo, una encuesta realizada tan solo tres años después, es decir en 1978, mostró tasas reducidas de 45% para niños desnutridos y 8,7% para niños con 11 y III grados de desnutrición. Cuatro años más tarde, en 1982, una nueva encuesta registró una tasa de desnutrición general de 34,2% y una tasa de 3,6% de niños con II y III grados de desnutrición. Esta encuesta también mostró que 88,7% de los niños menores de seis años tuvo un adecuado peso-para-talla.
1Grado 1 75-90%, grado II 60-75%, grado III < 60% del peso-para-edad normal.
En 1966, la prevalencia de bocio endémico y la deficiencia de retinol fue 18 y 32%, respectivamente. Durante los años setenta, estos dos trastornos nutricionales se controlaron a tal grado que ya no se consideraron un problema de salud pública.
Factores que pudieron haber sido responsables del éxito
Desde los años cincuenta, las economías de los países centroamericanos han crecido a un ritmo constante. La prosperidad del sector de exportación facilitó el comercio libre mutuo de los productos regionales, que a su vez favorecieron un intenso proceso de industrialización. La importancia del sector extranjero de comercio creció durante las dos décadas siguientes. Este sector empezó a cambiar su estructura al incluir entre sus exportaciones una serie de productos no tradicionales y mediante la ampliación de las importaciones de productos intermediarios, así como de productos nacionales. El producto nacional bruto (PNB) aumentó considerablemente, y surgió una clase media, asociada con la urbanización progresiva, mayor importancia de las actividades económicas secundarias y mayor diversificación del sector productivo. Sin embargo, las nuevas clases económicas y sociales simplemente reemplazaron a las anteriores, mediante un proceso de cambio y modernización que no amenazó la estructura económica existente (Sáenz, 1988).
Durante los años setenta, la situación en Costa Rica fue similar a la del resto de Centroamérica. El PNB mostró un incremento sustancial de EEUU$656 a EEUU$892 y los gastos de salud del gobierno aumentaron de 5,1 a 7,6% del PNB. No obstante, las mejoras de la salud en Costa Rica durante esa década fueron tan notables y tan diferentes a las encontradas en otros países centroamericanos, que los factores económicos por sí solos no se pueden relacionar con el notable mejoramiento en el estado de la salud.
Con base en un modelo desarrollado por las Naciones Unidas para estudiar los factores determinantes de fecundidad, es posible establecer, para diferentes indicadores económicos, sociales y demográficos, la correspondencia del valor de cada indicador con un índice teórico del desarrollo con intervalos que varían de 0 a 100. Al utilizar este modelo con siete indicadores económicos y tres indicadores sociales, Rosero (1985) calculó la proporción de la mortalidad infantil que podría atribuirse a cada indicador en Costa Rica entre 1950 y 1980. Al comparar las tasas esperadas con las tasas observadas, es posible notar una tendencia de mejoramiento, tanto para la mortalidad infantil observada como para los dos grupos de indicadores esperados. Esta tendencia, sin embargo, cambia en forma aguda en 1970 porque el mejoramiento en la mortalidad infantil se acelera precipitadamente, mientras que los dos grupos de indicadores continúan siguiendo la tendencia pasada.
En vista de la discrepancia entre los patrones de salud y los indicadores sociales y económicos en Costa Rica, al compararlos con otros países en la región, es importante evaluar la función del gobierno en estos resultados positivos de la salud. Este tema se resume en la siguiente discusión.
Al inicio de la década pasada, se formuló una Política de Salud y un Plan Nacional de Salud, con base en el concepto de "reducir las diferencias sociales" propuestas en el Plan Nacional de Desarrollo. Los resultados del Plan Nacional de Salud fueron:
• Cambios sustanciales en la legislación y estructura de los servicios de salud;• La cobertura de los servicios prestados por la Caja Costarricense de Seguro Social aumentó de 39 a 78%, incluyendo nuevos grupos económicos y áreas geográficas;
• Grandes incrementos en la cobertura de los servicios prestados por el Ministerio de Salud, incluyendo nuevos programas para las poblaciones rurales dispersas y las urbanas desfavorecidas. Con la nueva cobertura fue posible llegar a 60% de la población rural, incluyendo 95% de la población rural dispersa y 40% de la población urbana desposeída. Las actividades incluían educación sanitaria y prevención de enfermedades mediante las inmunizaciones y el saneamiento;
• Desarrollo de amplios programas de suplementación alimentaria para niños preescolares y en edad escolar, y de programas de fortificación de alimentos para prevenir deficiencias nutricionales especificas; y
• Financiamiento de nuevos programas y mayor inversión de los recursos para expandir los programas nutricionales, con base en una nueva ley para el desarrollo social y asistencia familiar, que sirvió como instrumento para la distribución de la riqueza de la nación, al facilitar la participación de la población socioeconómicamente desposeída.
El gran mejoramiento en la salud observado durante este decenio, que fue inesperado según las tendencias anteriores, coincidió con la implementación de estrategias de atención primaria de salud, con énfasis en la prevención y la educación en salud (Sáenz, 1985a), y la inversión de más recursos dirigidos a los subgrupos más vulnerables.
Al inicio de esta década, la cobertura de los servicios de salud fue muy pobre, y las deficiencias nutricionales y las enfermedades inmunoprevenibles y prevenibles mediante el saneamiento fueron muy comunes. La respuesta a estos problemas fue el gran aumento de los programas de alimentación y nutrición, y un considerable aumento en la cobertura de los servicios de salud. Esto fue particularmente verdadero entre las poblaciones rurales dispersas y las poblaciones urbanas desfavorecidas, donde la cobertura de inmunización alcanzó 80%, y el acceso a los suministros de agua en las áreas rurales incrementó de 56 a 68% (porcentaje de hogares con agua intradomiciliaria aumentó de 39 a 64%). En todo este tiempo, se mantuvo el acceso universal al agua en las zonas urbanas, y el porcentaje de hogares con instalaciones adecuadas para desechos fecales aumentó de 60 a 96% en las zonas urbanas y de 41 a 88% en las áreas rurales (Sáenz, 1985b).
Una vez que se ha comprendido la respuesta a los problemas, es más fácil entender la rápida disminución en la mortalidad, en particular entre los niños menores de 5 años de edad: más de 94% de reducción en la morbilidad asociada con enfermedades inmunoprevenibles y con tifoidea, paratifoidea, salmonelosis y disentería amebiana. Además, es posible afirmar con confianza que, al tomar medidas apropiadas, la situación de salud de un país puede mejorarse mucho más que el nivel de crecimiento económico nacional esperado. En el caso de Costa Rica, la respuesta del gobierno, incluyendo el conjunto de acciones que culminaron en la Política de Salud y en el Plan Nacional, permitieron realizar grandes mejoras en la salud, que fueron mucho más allá de las expectativas basadas en la situación económica del país. El caso de Costa Rica en este periodo es un excelente ejemplo de lo que se puede lograr cuando hay voluntad política para priorizar la protección de los seres humanos más vulnerables y fundamentar los esfuerzos al proyectar los problemas de salud más importantes con recursos disponibles.