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1. Políticas y estrategias de salud

Una breve descripción de Costa Rica
Desarrollo de la salud publica
La década de los años setenta
La década de los años ochenta
La última parte de los años ochenta
Reflexiones finales
Referencias

Dr. Edgar Mohs

El que es sano, tiene esperanza; y el que tiene esperanza, lo tiene todo.

- Dicho árabe

Una breve descripción de Costa Rica

Costa Rica fue descubierta por Cristóbal Colón en 1502; se independizó políticamente en 1821, y en 1825 se constituyó en república. Los primeros jefes de gobierno fueron maestros de escuela. El territorio costarricense tiene un área de 51.100 km² y está ubicado en el istmo de Centroamérica (ver mapa). En 1992, tenía aproximadamente tres millones de habitantes, principalmente blancos y mestizos; otras razas representan menos de 5% de la población y muestran una fuerte tendencia hacia su integración con el resto. Alrededor de 10% de la población total consta de inmigrantes y refugiados centro y sudamericanos.

La economía costarricense se fundamenta en productos agrícolas, como café, banano, azúcar y carne. En los últimos 20 años, ha surgido una industria liviana y recientemente se ha estado desarrollando el turismo. A Costa Rica se le reconoce por tener un sistema político democrático occidental bien establecido, que solo ha sido interrumpido dos veces en los últimos 100 años. Todos los gobiernos han recalcado la educación y la salud, lo que ha contribuido a lograr una tasa de alfabetismo de menos de 10% y una de las tasas de mortalidad general más bajas en el mundo. Gracias a la convergencia de estos factores y la evolución histórica del país, los costarricenses comparten un fuerte espíritu de solidaridad y profundo respeto por la ley, la justicia social y la libertad. La abolición constitucional del ejército en 1949 permitió un aumento adicional en la inversión del sector social. La ejecución de leyes y la seguridad fueron conferidas a una fuerza policial civil, que actúa durante los períodos de elección, bajo el Tribunal Supremo Electoral y cambia cada cuatro años con el gobierno.

En los años setenta, el país se comprometió fuertemente en poner los servicios de salud al alcance de todos. Este énfasis en la inversión de la salud es otra característica que distingue a Costa Rica.

El cuadro 1 presenta algunos hitos de la historia costarricense.

Mapa de Centroamérica

CUADRO 1
Hitos de los antecedentes costarricenses

Desarrollo de la salud publica

La salud pública en Costa Rica se desarrolló en cuatro fases principales:

• Primera fase (1850-1900): caracterizada por los esfuerzos aislados para proporcionar atención de salud básica, especialmente a grupos necesitados.

• Segunda fase (1900-1940): caracterizada por la introducción de los programas de salud y la ampliación de un concepto de bienestar para asistir a los grupos pobres; creación del Ministerio de Salud Pública.

• Tercera fase (1940-1970): aparecimiento de un pronunciado interés en la medicina preventiva; intentos de establecer un Sistema Nacional de
Hospitales; creación de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).

• Cuarta fase (1970-): en los años setenta se redactó y ejecutó un Plan Nacional de Salud para proporcionar atención de salud a toda la población y para controlar o erradicar la malnutrición y las infecciones comunes.

El Sistema Nacional de Salud se consolidó en los años ochenta. En el mismo decenio, se iniciaron nuevos modelos de atención de salud y avanzó la integración del Ministerio de Salud y la CCSS; se comenzaron nuevos programas para la prevención de las enfermedades crónicas.

1850-1900: Medicina de atención básica

Desde los tiempos precolombinos hasta el siglo XVII, la práctica de la medicina estuvo en las manos de los curanderos nativos. Sin embargo, cuando los españoles llegaron a las Américas, estas prácticas fueron combatidas y los denominados doctores brujos fueron perseguidos. En 1790, Esteban Corti, graduado en Europa, fue el primer médico que vino a Costa Rica. Pronto se le acusó de ejercer la brujería y lo mandaron a Guatemala, donde fue juzgado por la Inquisición.

Algunas de las partes más viejas de la legislación de salud en Costa Rica son los Decretos fechados 3 de julio y 29 de septiembre de 1845, que establecieron el Hospital San Juan de Dios y la Primera Junta de Caridad, respectivamente.

El Congreso Constitucional de la República expidió el 12 de julio de 1852, el Decreto No. 69 que permitió el funcionamiento adicional del Hospital San Juan de Dios, que estaba enfrentando graves contratiempos, en particular de naturaleza financiera. Más adelante, se planificó un centro psiquiátrico para los enfermos mentales quienes en ese momento no tenían lugar a donde ir y fueron maltratados y e incomprendidos por las personas. Mediante el Decreto No. 24 se asignaron fondos para la construcción de la institución mental. Posteriormente, la Oficina para la Promoción de la Lotería Nacional, bajo la administración de la Junta de Caridad, también contribuyó con el centro mental. (Posteriormente, la Junta de Caridad se llamó Junta para la Protección Social de San José.)

1900-1940: Salud pública y bienestar

Durante los primeros decenios de este siglo, varias leyes, reglamentos, decretos ejecutivos y resoluciones generales fueron adoptadas en los temas relacionados con salud pública. Al inicio, se hicieron esfuerzos aislados sin coordinación apropiada. Conforme pasó el tiempo, se logró una infraestructura orgánica y gerencia independiente que respondía a los ideales de mejorar la situación de salud. Según se observa en la siguiente legislación de salud pública, los criterios de salud de vanguardia inspiraron las decisiones políticas momento.

El Decreto fechado de septiembre de 1914, creó al Departamento de Higiene Escolar Pública para proteger la salud de los niños entre 7 y 14 años de edad. El Departamento contrató a los primeros asistentes de higiene escolar, capacitados en el país. Estuvo a cargo de los consultorios escolares médicos, dentales y oftalmológicos. También atendió la higiene en las escuelas y los campamentos escolares de verano, el último creado en 1920 para albergar momentáneamente a niños o huérfanos abandonados.

Más adelante, se promulgó y amplió gradualmente la legislación para la prevención y tratamiento de los problemas de salud pública. Enfocó problemas tan variados como: tuberculosis, malaria, enfermedades venéreas, viruela, lepra, fiebre amarilla, tifoidea y abuso de narcóticos. También se tomaron los primeros pasos para establecer un sistema de estadísticas vitales. Los primeros consultorios médicos prenatales y de niños consideraron la institución de la salud pública, debido a la protección que brindan a los seres humanos, desde la concepción en adelante. Éstos fueron establecidos en 1920.

Oficina de la Subsecretaria para la Higiene y Salud Pública

El 12 de julio de 1922 se creó la Oficina de la Subsecretaria para la Higiene y Salud Pública, adjunta a la Secretaria de Policía, para superar la predominante falta de unidad en el manejo de todas las actividades de salud, el grado y naturaleza de los problemas de salud, la abundante acumulación de legislaciones de salud, la incorporación, en el campo de la salud, de un gran número de médicos y otros profesionales y técnicos, y el adiestramiento de personal de salud y otros profesionales. (Muchos años después, la Oficina de la Subsecretaria se convirtió en el actual Ministerio de Salud.)

La ley No. 52, Protección de la Salud Pública, decretada el 12 de marzo de 1923, constituyo un importante complemento a esta reestructuración orgánica. Esta ley reconoció que la salud nacional es una obligación del gobierno y que salud local es una responsabilidad municipal.

Para cumplir con todas las provisiones de esta ley, fue necesario capacitar al personal, y en consecuencia los esfuerzos estaban concentrados en esta meta. En 1924 se creó la Escuela para Inspectores de Salud, y en 1926 se redefinió la función del asistente para la salud escolar.

En 1927 la falta de asistentes para la salud escolar, permitió la asignación a las escuelas de enfermeras graduadas de la Facultad de Medicina y del Hospital Máximo Peralta de Cartago, que ofreció un aprendizaje práctico de tres meses en la Escuela y el Consultorio de Niños de San José.

Al mismo tiempo, estas instituciones de adiestramiento incorporaron, en el plan de estudio de las enfermeras, cursos sobre puericultura e higiene escolar. La misma ley de 1927, creó la categoría de Trabajador Social para Combatir la Tuberculosis, y en 1928 otra ley creó el primer puesto para enfermeras obstétricas, con el fin de compensar la falta de médicos en los poblados.

Todas las tareas anteriormente asignadas a la Secretaria de Bienestar bajo la Oficina de Asuntos Exteriores fueron transferidas a la Oficina de la Subsecretaria para la Higiene y la Salud Pública. Estas tareas estaban relacionadas con los hospitales, los lazaretos, los albergues, los hogares de maternidad y las instituciones de protección de niños. Fortalecida de esta manera, la Oficina de la Subsecretaria para la Higiene y la Salud Pública se convirtió en la Secretaria para la Salud Pública y Protección Social mediante la ley No. 24, de fecha 4 de junio de 1927. Esto le permitió a la nueva Secretaria autoridad política y en consecuencia, el apoyo necesario para los proyectos presentados al Congreso de la República.

La profesión de Médico Oficial se creó en 1931, reemplazando la profesión de Médico de Poblado. Los médicos oficiales tenían funciones más amplias, basadas en los criterios de trabajo de la protección social y bienestar de la comunidad, y no solamente tratamiento y caridad. El puesto de Director de las Unidades de Salud se creó en 1936 con requisitos similares a la de los Médicos Oficiales: directores de salud, médicos forenses, instructores médicos y aquellos que brindan ayuda al necesitado y atienden accidentes de trabajo.

Otra ley significativa fue el Decreto Ejecutivo No. 5 del 8 de octubre de 1935, que derogó el Decreto que creó la Hermandad de Caridad para el Hospital de Limón y reemplazó la Junta de Caridad con la Junta para la Asistencia Social. El Decreto indica cómo el concepto de "caridad" que había prevalecido por tanto tiempo empezó a cambiar en el de protección social, con la participación del gobierno.

Instituto Nacional de Seguro

Originalmente, esta institución autónoma del gobierno, creada por la ley No. 12 del 30 de octubre de 1924, se llamó el Banco Nacional de Seguro. Representa la culminación de un interesante capítulo de nuestra historia, que data desde el siglo XIX.

Antes de 1924, todo el seguro estuvo en las manos de empresas extranjeras. Al comienzo de este siglo, el seguro fue necesario debido al auge industrial y comercial; los empresarios, por ejemplo, estaban invirtiendo grandemente en los productos importados y tenían que protegerlos. Esto motivó una peste de incendios premeditados, ya que como algunos empresarios incendiaron sus negocios para cobrar el seguro, poniendo en peligro la propiedad y la vida. Por tanto, fue necesario reglamentar las relaciones entre las compañías de seguros y el asegurado, así como detener la fuga de divisas. Nótese que la creación del Banco Nacional de Seguro estaba estrechamente vinculada al intento de legislar la responsabilidad de los empleadores en los accidentes de trabajo.

A pesar que en 1907 se redactó la ley que proponía la protección de discapacidades y la compensación de trabajadores como responsabilidades del empleador, llevó varios años finalizarla; y finalmente entró en vigor en 1925. Un año después de su establecimiento, el Banco Nacional de Seguro asumió por completo la responsabilidad de los bomberos. Solo de esta manera podría garantizarse cierto nivel de seguridad para los ciudadanos, así como reducir al mínimo las pérdidas del banco.

El Banco Nacional de Seguro comenzó a ofrecer el seguro de vida en 1925. En 1926 monopolizó el seguro de incendios y accidentes de trabajo. Progresivamente, el Banco tomó otro seguro, como los bonos de fidelidad para cubrir el riesgo de perder dinero y otros títulos, en 1943, el seguro de vehículos automotores, y en 1969 el seguro de cultivos. En 1940 el banco fue autorizado para otorgar préstamos para construcción aceptando, como garantía, las pólizas de seguro de vida.

Ya en 1948, el Banco Nacional de Seguro se conocía como el Instituto Nacional de Seguro. Actualmente está dirigida por una Junta Directiva y un Presidente Ejecutivo nombrado por el Consejo de Gobierno.

1940-1970: Medicina preventiva institucionalizada

Este periodo incluye la creación del Sistema Nacional de Hospitales y la Caja Costarricense de Seguro Social.

Consolidación del Ministerio de Salud

La implantación de la medicina preventiva requiere una sólida organización de la salud, así como a una excelente coordinación intra- e interinstitucional. La consecuencia final de varias medidas tomadas estos decenios fue el fortalecimiento progresivo de la Secretaria de Salud: se crearon o reorganizaron diferentes departamentos o divisiones, se canalizó la cooperación internacional, se hicieron cambios estructurales, y se arregló un mejor financiamiento. Algunas de estas medidas, según se discute seguidamente, fueron clave para muchos logros en la salud costarricense.

Los primeros Reglamentos Generales para las Fundaciones y Juntas para la Protección Social fueron promulgados el 20 de mayo de 1941, concediendo carácter público a estas entidades sociales. Al mismo tiempo, se les encomendó la administración de los hospitales, hogares, cementerios y otros centros, la dirección técnica y supervisión económica que estaba bajo de la Dirección General de Asistencia Médica y Social. Además, los centros de salud, también operando bajo la administración de estas Juntas, fueron apoyados en gran medida por los subsidios gubernamentales, el Impuesto de Caridad y la Lotería Nacional.

El primer Código Salud se publicó el 18 de diciembre de 1943, según ley No. 33, que derogaba la ley No. 52 de 1923 sobre Protección de Salud Pública. El Código de Salud de 1943 resumió la abundante legislación aprobada a lo largo de los años y la amplia experiencia en los aspectos de salud. El Código también hizo referencia a la estructura orgánica de la Secretaria de Salud, y a las normas y controles de salud local e internacional.

Otra ley importante, aprobada en 1950, fue la Ley General de Asistencia Médica-Social. Esta ley creó a la Dirección General de Asistencia Médica-Social, que, con la ayuda proporcionada por el Consejo Técnico de Asistencia Médica y Social, un cuerpo asesor creado por la misma ley, tuvo las siguientes funciones:

• Coordinación de toda la asistencia médica y de instituciones de protección social.
• Provisión de la gestión técnica y financiera, y de los centros públicos arriba indicados.
• Supervisión técnica de instituciones privadas análogas.

La ley General de Asistencia Médica-Social requirió una modificación en la distribución de los fondos de la Lotería Nacional y, años más tarde, se promulgaron los Reglamentos Generales para los Hospitales Nacionales.

A fines de los años cuarenta, la Secretaria de Salud cambió su nombre a Ministerio de Salud, con tres direcciones: la Dirección de Salud, encargada de todas las tareas relacionadas con salud pública; la Dirección General de Asistencia Médica-Social, responsable de todas las instituciones asistenciales médicas; y la Dirección Administrativa.

Caja Costarricense de Seguro Social

La ley No. 13 de 1926 clasificó a las mordidas de serpientes venenosas como una enfermedad ocupacional de los trabajadores agrícolas y por lo tanto, podría considerarse el primer precursor de la actual Caja Costarricense de Seguro Social. En este sentido, otras leyes que también promulgaron al Seguro Social fueron los Decretos Ejecutivos No. 2, de fecha 8 de julio y 8 de noviembre de 1935, que reglamentaban la ley No. 30 de diciembre de 1934, sobre los ingresos a los hospitales de los trabajadores de la industria del plátano y la utilización de la retención de 1 % en las ventas del plátano, especificada por la ley.

La ley sobre el Seguro Social Obligatorio entró en vigencia en 1941. El 7 de julio de 1943, entró en efecto la ley No. 24, y por tanto, incorporando la sección III "En las Garantías Sociales" de la Constitución Política, cuyo Articulo 63 contempla:

... el establecimiento del seguro social, reglamentado mediante el sistema de contribución obligatoria por el gobierno, los empleadores y empleados, para el beneficio de trabajadores, obreros e intelectuales, para protegerlos contra los riesgos de enfermedad, maternidad, discapacidad, vejez y muerte, y otras contingencias decididas por la Ley. La administración del seguro se encomendaría a una institución autónoma llamada Caja Costarricense de Seguro Social.

La Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social fue emitida el 22 de octubre de 1943.

Para el 1 de septiembre de 1942, el Programa de Enfermedad y Maternidad había sido ejecutado gradualmente. Al inicio, se limitó al grupo económicamente activo de la zona urbana metropolitana y capitales provinciales con mayor densidad de población. Se cotizó sobre la base de 400.00 colones por mes y sólo cubría directamente a las personas aseguradas. De 1944 a 1947, cuando se incluyó a la población rural y se estableció el seguro familiar, se amplió su cobertura al Valle Central. La Iniciativa de Invalidez, Vejez y Muerte entró en vigencia el 1 de enero de 1947, para brindar a los asalariados la protección obligatoria.

A fines de los años cincuenta, el Programa de Enfermedad y Maternidad cubrió a 27% de la población y a 18% de la población total económicamente activa del país, mientras que la Iniciativa de Invalidez, Vejez y Muerte, cubrió a 8% de la población y a 7% de la población total económicamente activa.

Mediante la ley No. 2738, se impuso en la Caja Costarricense de Seguro Social, mediante Asamblea Legislativa, la obligación de universal izar todo el seguro bajo su responsabilidad, incluyendo protección familiar, en el Programa de Enfermedad y Maternidad, dentro de un plazo no mayor de 10 años. Sin embargo, no se logró esta meta. A finales de los años sesenta, solo 38% de la población económicamente activa, 45% de la población total del país y 60% de asalariados fueron protegidos por el Programa de Enfermedad y Maternidad, mientras que solo 24% de la población económicamente activa y 28% de la población total estaba cubierta por la Iniciativa de Invalidez, Vejez y Muerte. La protección familiar solo se materializó en el área metropolitana en 1965.

La ley No. 4750 reformó el Articulo No. 3 de la Ley Constitutiva de la Caja de Seguro Social, eliminando así, los techos de contribución para el Programa de Enfermedad y Maternidad. Esta medida constituyó la manifestación de la decisión política de acelerar el proceso de universalización de seguros.

A fines de los años setenta, el Programa de Enfermedad y Maternidad ya había cubierto a 84,3% de la población total (2.162.080 habitantes), y la Iniciativa de Invalidez, Vejez y Muerte, 17,6%.

Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillado

Durante la primera parte del periodo colonial, la ciudad de San José fue un pueblo pequeño y muy pobre, con serios problemas de abastecimiento de agua. Los problemas de agua fueron el resultado de: fuentes remotas de agua, condiciones topográficas, bosques densos cercanos y pobreza de los habitantes de San José. Inicialmente, se cavaron pozos de agua. Posteriormente, se cavó un canal de 8 km, que corrió a lo largo de la Primera Avenida y, una vez que llegó a la esquina del actual Banco Nacional, volteaba al norte para fluir en el Río Torres.

En 1866, se compró el terreno para los tanques de agua de Aranjuez 1866. No fue sino hasta 1968 que se inauguraron las cañerías de agua, y su manejo trasladado a la Municipalidad.

Conforme pasó el tiempo, se construyeron otros acueductos en las zonas urbanos. Sin embargo, no constituyeron una respuesta a Las prioridades nacionales establecidas, sino el resultado de las iniciativas municipales, con fondos municipales y, en solo unos pocos casos, por el Ministerio de Salud.

En los años cuarenta, se tomaron las primeras medidas para controlar la calidad del agua en Costa Rica, en un pequeño laboratorio instalado para la Planta de Tratamiento de Agua Tres Ríos, administrado por la Municipalidad de San José. En 1951, el laboratorio de agua del Ministerio de Salud Pública (su nombre en ese momento) principió a hacer análisis bacteriológicos y físico-químicos de agua. En 1952, comenzó la cloración de agua en la Planta de Tratamiento de Agua Tres Ríos; el proceso fracasó debido a la falta de recursos técnicos y económicos necesarios.

El hecho que los recursos financieros y técnicos fueran escasos y que el servicio de agua se expendiera, hizo imposible coordinar, en los términos más racionales, el uso de fuentes hidrográficas, así como estandarizar el tratamiento de agua y su control de calidad para garantizar la potabilidad del agua. Como resultado de esta situación, el 14 de abril de 1961 se creó mediante ley No. 2726 e Servicio Nacional de Acueductos y Alcantarillado.

En 1976, mediante ley No. 5915, su nombre cambió al de Instituto Costarricense de Acueductos y el Alcantarillado. Es una entidad pública y autónoma encargada de solucionar todos los problemas relacionados con el abastecimiento de agua potable, y recolección y evaluación de aguas residuales y desechos industriales líquidos. También está a cargo de estandarizar los colectores de agua de lluvia en las áreas urbanas.

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