La notable mejora en la salud y las estadísticas de nutrición en Costa Rica de la de un país en desarrollo a la de los países industrializados en un solo decenio en los años setenta no tiene precedente. En 1970, la tasa de mortalidad infantil en Costa Rica de 68 por 1.000 no difirió marcadamente de la de otros Países Centroamericanos y, en común con estos países, menos de 10% del presupuesto de salud se asignó a medidas preventivas de salud (OPS, 1994).
A finales del decenio la tasa de mortalidad infantil había descendido a 19.1 (World Development Report, 1993) y los puestos de salud enfatizaron la prevención de enfermedades transmisibles, la salud de madres y niños, el saneamiento ambiental y la educación sanitaria, cubriendo 84% de la población total. Además, estas actividades se llevaron a cabo con armonía social por el gobierno democrático de un país agrícola pobre, resuelto a dedicar los recursos más adecuados al contrato social. Aunque las mejores circunstancias económicas de los años setenta ayudaron a incrementar el apoyo al sector salud, éste no fue mayor que en los otros países centroamericanos que dejaron de utilizar esta oportunidad. Hoy, a pesar de la crisis de ajuste estructural de los años ochenta, su tasa de mortalidad infantil de 13,9 por 1.000 es la más baja en el continente de América Latina e inclusive tan baja como la de algunos países industrializados. Se compara con un intervalo de 48,4 a 71,8 para los otros países de Centroamérica.
Este libro, escrito casi totalmente por funcionarios costarricenses que estuvieron íntimamente involucrados en esta revolución de la salud explora lo que se realizó, cómo se hizo y por qué se hizo. Describe el trasfondo y la variedad asombrosamente amplia de iniciativas sociales tomadas por los gobiernos de los años setenta, no solo en el sector salud, sino también en la educación primaria y secundaria, las universidades técnicas, la universidad nacional, el aprendizaje a distancia, el desarrollo de cooperativas, las medidas de protección de consumidores y el mejoramiento de infraestructuras físicas. También analiza la respuesta del sistema de salud ante la crisis económica de los años ochenta y trata su evolución y continuidad. Un punto que no se recalcó en el texto es que Costa Rica ha logrado la transición de la salud únicamente mediante una transición demográfica incompleta. La tasa de natalidad bruta fue 33 en 1970 y 27 en 1991 (Informe sobre el desarrollo mundial 1993). La repercusión que esto tiene en los problemas económicos actuales, casi no se menciona.
El primer capítulo, escrito por el Dr. Edgar Mohs, Viceministro de Salud de 1975 a 1978 y Ministro de Salud de 1986 a 1990, narra que cuando José Figueres se convirtió en el presidente de Costa Rica en 1970, él y su gabinete de inmediato comenzaron a trabajar conforme su meta prometida de erradicar la miseria en Costa Rica. Mientras que el aumento de la productividad se vio como un medio para lograr este objetivo, se acordó enfocar los esfuerzos hacia los sectores de salud y educación. Consciente que, después de dos términos previos separados, esta seria su última oportunidad para servir al país como el presidente, Figueres empleó su poder y experiencia para impulsar importantes transformaciones sociales. Costa Rica se convirtió en el único país de las Américas que abolió sus fuerzas armadas para dedicar más de sus recursos al bienestar social y al desarrollo.
Las asociaciones profesionales se opusieron a los nuevos planes para el sector salud, algunos argumentando que una desviación de fondos de la medicina curativa a la medicina preventiva podría resultar en un aumento de la mortalidad. Incluso hubo una fuerte oposición de los funcionarios de la Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud (OPS) a la transferencia de todos los hospitales al Caja de Seguro Social, tal como indica el Dr. Mohs en el capítulo I. Sin embargo, a pesar de tal oposición, se tomaron y ejecutaron las decisiones. De hecho, el mejoramiento logrado en tan corto periodo, se había considerado, anteriormente, totalmente imposible. En todo respecto, estas grandes reformas de salud se lograron actuando dentro del marco legal y buscando consenso mediante la convicción en lugar de la fuerza.
En los años ochenta, el creciente peso de la deuda provocó una crisis económica que también afectó seriamente a Costa Rica. El precio pagado por el apoyo adicional del Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial fue el "ajuste estructural". Uno de estos aspectos fue la presión para simplificar los servicios sociales y eliminar o privatizar muchos de ellos. Por lo tanto, la primera parte de los años ochenta, fue una constante lucha para salvar al Sistema Nacional de Salud y para proteger el estado de salud de la población durante la grave crisis económica. El Dr. Mohs describe cómo se logró esto y manifiesta que para finales de los años ochenta, cuando todavía fungía como Ministro de Salud, el objetivo principal fue regresar al progreso. Carlos Muñoz vuelve sobre este tema en el capítulo 6.
El segundo capítulo, escrito por Guido Miranda, Subdirector del Caja Costarricense de Seguro Social, de 1970 a 1978 y posteriormente Presidente Ejecutivo, describe la evolución del sistema de seguro social. A diferencia del modelo en otros países, se amplió la cobertura tradicional inicial de los empleados de las fincas agropecuarias y de las grandes industrias para incluir, en primer lugar, atados los miembros de sus familias y para finales de los años setenta, prácticamente toda la población. La transferencia de todos los hospitales del país a la Caja de Seguro Social estaba esencialmente completa hacia 1977. En este hemisferio solo Cuba, con una economía centralizada y Canadá, que adoptó un plan universal de seguro de salud, lograron una cobertura de población similar.
Un factor clave en el éxito de Costa Rica fue su desarrollo de atención primaria de salud y servicios de medicina preventiva que llegaron a las comunidades, tanto rurales como urbanas. En el capítulo 3 el Dr. William Vargas, Director del Departamento de Medicina Preventiva de la Caja de Seguro Social y del Departamento de Salud Pública de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, explica cómo la atención primaria de salud se convirtió en parte integral de la cobertura de seguro social. Se afirmó que ofrecer los servicios de salud incrementaría su uso y costos. No obstante, para la atención médica de niños ocurrió lo contrario. Las camas pediátricas son ahora apenas dos tercios de lo requerido en 1934, aunque la población de niños se ha duplicado.
Los tres capítulos iniciales discuten las bases de la transición de la salud costarricense. El capítulo 4, escrito por el Dr. Lenín Sáenz, Presidente de la Unidad de Planificación Sectorial del Ministerio de Salud, trata la Evolución del Perfil Epidemiológico y describe la repercusión de los programas descritos en los capítulos anteriores sobre los modelos de enfermedad y muerte. Las pruebas para la disminución rápida de la enfermedad asociada con infección y malnutrición se presentan detalladamente. Sin embargo, la "transición de la salud" en el titulo de este libro tiene un doble significado. Primero, y ante todo, se puede ver según un cambio de la alta morbilidad y mortalidad debida al sinergismo de la malnutrición e infección, en particular durante los primeros años de vida, característicos de la mayoría de países en desarrollo y a las tasas bajos de los países industrializados. Es también una transición a la aparición de las enfermedades crónicas asociadas con los modelos alimenticios de los países mas prósperos.
La primera razón, es que la mortalidad asociada con carencias nutricionales y disminución de enfermedades infecciosas, a causa de enfermedades crónicas, se convierte relativamente en la parte más importante de la mortalidad total. La segunda, es un aumento real de estas enfermedades, en particular hipertensión, cardiopatía isquémica y diabetes como resultado de las mayores ingestas calóricos que conducen al sobrepaso y la obesidad, y a más grasa en la dieta. La tercera, ha sido sugerida por los estudios de Barker, DJP y colaboradores (Barker, 1992) que encontraron que los individuos en Inglaterra y Gales cuyo peso al nacer y peso-para- edad al primer año, habían sido bajos y más susceptibles a las enfermedades por exceso alimentario, más tarde en la vida.
En el capítulo 5, María Eugenia Trejos, Profesora de Economía de la Universidad de Costa Rica, revisa los factores socioeconómicos asociados con los adelantos de la política de salud de los años setenta. El reconocimiento de las demandas sociales, seguido de los esfuerzos para responder a ellos, fue el estilo predominante del gobierno en los años treinta y cuarenta. Los gobiernos de los años cincuenta y sesenta continuaron esta tradición social, pero creían que servirían mejor a través de medidas que estimularían la producción agrícola e industrial. Las acciones sociales del periodo incluían la promoción de la tecnología agrícola e industrial, capacitación de los trabajadores y técnicos, y desarrollo de la infraestructura, incluyendo abastecimiento de agua, sistemas urbanos de desecho de aguas residuales, administración postal y portuaria, un ferrocarril autónomo, el edificio de carreteras, puentes, caminos rurales, teléfonos y nacionalización de los bancos.
Este enfoque permitió una mayor producción interna de mercados. Sin embargo, los otros autores reiteradamente recalcan una política social en lugar de una motivación económica. Existe consenso de que los gobiernos empresariales de los años setenta fueron fuertes y decisivos, y dispuestos a intervenir en diferentes esferas sociales cuando el sector privado no podía o no quería.
Tal como Carlos Muñoz, Director del Departamento de Atención Primaria de Salud del Ministerio de Salud y José Manuel Valverde señalan en el capítulo final, hubo tres etapas en el desarrollo del sistema de prestación de la salud en Costa Rica. Las políticas y programas dentro de cada etapa representan el mejoramiento de la salud de los costarricenses en este periodo. El primer periodo sentó las bases para los cambios rápidos resultantes del desarrollo de nuevas políticas y programas, y la aplicación de mayores recursos en el decenio de los años setenta.
El segundo periodo se caracterizó por la rápida expansión del sistema de atención primaria de salud y el acceso al hospital, que contribuyó a la disminución de la tasa de mortalidad infantil y de niños y al sorprendente mejoramiento de otros indicadores sociales. Fue un periodo en el que el sistema de prestación de la salud incrementó sus gastos.
En el tercer periodo se formularon nuevas metas para reducir la mortalidad infantil y preescolar, malnutrición y enfermedad infecciosa. Asimismo se identificaron y aplicaron metas para la prevención de enfermedades degenerativas crónicas que ocurren más tarde en la vida. Como resultado, el sistema costarricense de salud también debe preocuparse por la promoción de dietas y otros estilos de vida saludable para la prevención de estas enfermedades que son el principal interés de salud en los países industrializados. La mayor esperanza de vida y la reducción de la mortalidad, y la tasa de natalidad están cambiando el perfil demográfico del país.
Muñoz cree que la capacidad de cambiar un paradigma por otro para adaptarlo en una rápida transformación de la situación nacional de salud, fue clave para la eficacia general y los continuos logros de la salud actual de Costa Rica. Esto permitió una respuesta eficaz, aun a los ajustes estructurales requeridos en el tercer periodo. Por tanto, el sistema de salud en Costa Rica está evolucionando ahora hacia un modelo mixto. En 1994, se subcontrtó de 15 a 19% de los servicios de seguro social a los proveedores privados.
Se planificó un capítulo que revisaría tanto la influencia internacional como otras influencias externas sobre políticas de salud y nutrición de Costa Rica durante el periodo de transición, pero nunca se obtuvo. Las referencias a estas influencias se diseminan en todos los capítulos. Es digno mencionar que el suceso seminal de salud del periodo, la Conferencia Alma Ata de la OMS sobre Atención Primaria de Salud en 1977, vino después que Costa Rica se habla embarcado en el camino de sus recomendaciones. Las metas enunciadas en 1973 fueron también más integrales que aquellas enunciadas en 1990 en la Cumbre para los Niños, patrocinada por UNICEF.
En un taller celebrado en 1991 en Costa Rica para discutir los manuscritos para este libro, el Dr. Luis Asís, Director de Planificación de la Caja Costarricense de Seguro Social, revisó la forma en la que la formulación de políticas claras del gobierno contribuyeron a captar y canalizar la asistencia internacional. El Dr. Asís también mencionó el escepticismo externo en cuanto a la factibilidad de las propuestas del gobierno de Figueres. La negociación con donantes para asegurar programas compatibles con las necesidades y prioridades nacionales fue tan critica como el rechazo de los gobiernos acerca de la asistencia no deseada.
El Banco Interamericano de Desarrollo, el Banco Mundial y otras agencias de apoyo financiero desempeñaron una función conforme con las tendencias mundiales de esos momentos. El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) proporcionó apoyo técnico. UNICEF suministró grandes cantidades de leche descremada deshidratada (LDD) para la alimentación escolar así como los implementos y materiales educativos agrícolas. También proveyó equipo médico para una red de centros de información. CARE suministró leche LDD así como hortalizas y equipo para los centros de nutrición. Los alimentos donados por el Programa Mundial de Alimentos incluían LDD y una mezcla de maíz-soya. La FAO brindó ayuda de consultores de extensión y capacitación agrícola. El programa de unidades médicas móviles, creado a comienzos de los años sesenta se financió, principalmente, con el patrocinio de los Estados Unidos, a través de la Alianza para el Progreso.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) proporcionó cooperación técnica en planificación de la salud, un sistema especial de información para la vigilancia del progreso de la salud e hizo inversiones significativas en la educación y adiestramiento de profesionales y no profesionales de las disciplinas de las ciencias de la salud. También cooperó en el control de la enfermedad transmisible aguda, en particular, los vectores responsables de la malaria, la fiebre amarilla, y el dengue, y en programas de salud ambiental con énfasis en los suministros de agua y el saneamiento básico. El Dr. Abraham Horwitz, Director de la OPS, recuerda que durante el decenio de los años setenta los recursos externos estaban fácilmente disponibles para los programas de salud, particularmente del Banco Interamericano de Desarrollo. "Generalmente buenas ideas y proyectos sólidos podían ser financiados, y Costa Rica los tenía en abundancia".
El taller de 1991 señaló que el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) fue responsable de la mayor parte de la definición de los problemas nacionales de nutrición, la formación de la política de nutrición, la asistencia técnica para la yodación de la sal y el enriquecimiento del azúcar con vitamina A, la información sobre hábitos alimenticios y composición de alimentos, la erradicación de la malnutrición proteinocalórica y capacitación del personal de nutrición y de salud de todos los niveles. En el apéndice 2 aparece una lista separada de aproximadamente 26 publicaciones del INCAP, relacionadas con Costa Rica durante el periodo.
Costa Rica no fue el único país en desarrollo que logró estadísticas de salud que rivalizaron con las de los países industrializados, a pesar de un ingreso per cápita bajo. En América Latina, otros dos países, Chile y Cuba, también lo lograron sin mayor mejoramiento económico. Ambos merecen gran crédito, pero en el caso de Chile (Hakhn y Solimano, 1978) se logró gradualmente durante muchos decenios. En Cuba el proceso ocurrió rápidamente después de la caída Batista a finales de 1958, como consecuencia de las políticas del gobierno pero con un diferente enfoque ideológico (Amador y Peña, 1991). En vista que las mejoras de la salud en Costa Rica no fueron enteramente dependientes del desarrollo económico y se lograron rápidamente dentro de un marco democrático, sirven como un reto inspirador y ejemplo para otros países en desarrollo.
No es difícil dar las razones de por qué la mayoría de los otros gobiernos latinoamericanos experimentaron poca mejora en la salud de sus pobladores durante este mismo periodo. Son la antítesis de las características de Costa Rica - falta de estabilidad política y motivación del gobierno, recursos destinados al ejército o desviados corruptamente, en vez de destinarlos a educación y salud, sistema educativo deficiente, mal administrado e instituciones financiadas y cuando existen puestos rurales de salud, generalmente carecen de suministros esenciales, apoyo médico y supervisión.
Finalmente, ha sido prácticamente imposible presentar en este volumen, todas las distintas perspectivas sobre la experiencia de Costa Rica. Por esta razón, en el apéndice 2 se adjunta bibliografía complementaria en ambos idiomas, inglés y español. Algunos de estos artículos presentan apreciaciones muy diferentes o asignan a diferentes pesos a los factores responsables. Se espera lograr el estimulo de algunas personas por la particular naturaleza de este estudio de caso, para que continúen buscando nuevos discernimientos en estas lecturas adicionales.
Nevin S. Scrimshaw
Amador M, Peña M. 1991. La nutrición y los temas
de salud en Cuba: Las estrategias para un país en desarrollo. Food Nutr Bull
13(4):311-317.
Barker DJP, ed. 1992. Orígenes fetales e infantiles de la enfermedad en adultos. Londres: Revista Médica Británica.
Hakim P, Solimano G. 1978. El desarrollo, la reforma, y la malnutrición en Chile. Cambridge, MA: M.I.T Press.
OPS. 1994. Las condiciones de salud en las Américas. Volumen 1. Washington, DC: OPS.
Informe sobre el desarrollo mundial 1993.
La inversión en salud, indicadores de desarrollo mundial 1993. Oxford: Oxford
University Press.