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El año de 1970 fue critico para la transición de la salud en Costa Rica. El Sistema Nacional de Salud fue establecido para proporcionar la cobertura de salud de la población costarricense total, para controlar las enfermedades infecciosas más comunes y erradicar la malnutrición infantil. A comienzos de los años setenta, el Ministerio de Salud hizo una investigación exhaustiva para evaluar el estado de salud de la población, la disponibilidad y productividad de los recursos humanos y físicos existentes, así como el grado de integración y coordinación de los servicios de salud. Por lo tanto, el Ministerio de Salud estableció las instalaciones para la provisión de los servicios de salud (ver cuadro 2), y después de haber hecho un diagnóstico nacional de salud, durante el decenio 1971-1980 formuló el Plan Nacional de Salud. Para el logro de los nuevos objetivos, el Ministerio también tomó varias decisiones políticas importantes que se discuten posteriormente.
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CUADRO 2 • La atención de salud es un derecho de la población y el gobierno tiene la responsabilidad de organizarla adecuadamente. |
Según nuestra propia clasificación del desarrollo de instituciones del Sector Salud, la cuarta etapa comenzó en 1970 con la formulación de un Plan Nacional de Salud.
Aunque varias instituciones participaron en la preparación del Plan Nacional de Salud, el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social asumieron una mayor responsabilidad. Como ya se mencionó anteriormente, las metas del Plan consistieron en proporcionar servicios de salud a toda la población costarricense, mediante la reorganización del sector salud y el establecimiento de un Sistema Nacional de Salud, para facilitar la erradicación o control de las enfermedades infecciosas comunes y la reducción drástica de la malnutrición Algunas de las metas especificas establecidas por el Plan fueron las siguientes:
• Aumentar la esperanza de vida a ocho años.
• Reducir la mortalidad infantil en 50%.
• Reducir la prevalencia de bocio endémico a menos de 10%.
• Proveer agua potable a 100% de la población urbana y a 70% de la población rural.
Fue necesario tomar varias decisiones políticas para lograr las metas especificas declaradas del Plan, así como sus fines generales. Por lo tanto, se aprobaron varias leyes notables y se creó un programa rural de salud.
Seguidamente, discutiremos las principales características de estas leyes.
Principales medidas legales
• Ley No. 5349: transferencia de los hospitales a la Caja Costarricense de Seguro Social, con el fin de universalizar el Seguro Social y de ese modo asegurar que todas las personas gocen de servicios médicos de buena calidad.• Ley No. 5395, también conocida como la Ley General de Salud, reemplazó el Código de Salud de 1949 y definió claramente las relaciones entre el gobierno, los individuos y los negocios. Esta ley incorporó una serie de principios obligatorios en cuanto a la salud individual y de la comunidad, orientados hacia el logro del mejor estado posible de salud. Asimismo, responsabilizó al Ministerio de Salud en la definición de políticas nacionales, planificación, coordinación y control de actividades públicas y privadas relacionadas con salud.
• Ley No. 5412 o ley orgánica del ministerio. Decretó que a partir de ese momento en adelante, el Ministerio debería llamarse Ministerio de Salud, y contempló la reestructuración interna de sus organismos. La Dirección General de Salud y la Dirección General de Asistencia se convirtieron en una única unidad bajo el nombre de Dirección General de Salud. El Consejo Técnico para la Asistencia Médica-Social se adhirió a la Oficina del Ministro y sus funciones se limitaron a recaudar y distribuir los fondos asignados para la atención de los pacientes asegurados por el gobierno (hasta entonces conocidos como indigentes). En este momento también se crearon cuerpos asesores, como el Consejo Nacional de Salud y la Unidad de Planificación Sectorial.
Un componente adicional importante del Plan Nacional de Salud fue la creación del Programa Rural de Salud y el fortalecimiento sustancial de los programas para saneamiento ambiental, agua potable limpia, inmunizaciones y nutrición.
Reorganización de la Caja Costarricense de Seguro Social
Según hemos visto, se requirieron varias decisiones importantes para reorganizar al Sector Salud según el Plan Nacional de Salud. El elemento más importante relacionado con la Caja Costarricense de Seguro Social fue la transferencia de todos los hospitales administrados por las Juntas y Fundaciones para la Protección Social, según ley No. 5349, a la Caja Costarricense de Seguro Social. El Articulo 2 de esta ley se refiere a la atención obligatoria a ser proporcionada por la Caja Costarricense de Seguro Social, con fondos del gobierno, a personas sin seguro que no pueden pagar los servicios médicos, un grupo conocido como Personas Aseguradas por el Gobierno.
El articulo 6 de la ley No. 5349 señala que todas las acciones de atención de salud relacionadas con medicina preventiva que no se asignan legalmente a la Caja Costarricense de Seguro Social son responsabilidad del Ministerio de Salud.
El articulo 7 declara que todas las entradas o ingresos de cualquier índole recibidos por las instituciones del Ministerio de Salud, las Juntas de Protección Social o las Fundaciones serán transferidos a la Caja Costarricense de Seguro Social, con la disposición que si los fondos son insuficientes, el gobierno establecerá ingresos específicos para el pago completo de la atención de salud proporcionada a sus personas aseguradas.
El articulo 8 de la misma ley subraya que ésta es una política nacional y reemplaza todas las disposiciones legales previas en lo que respecta a aquellas que se oponen a ello.
La ley No. 5541 complementa la ley No. 5349 y define las condiciones de trabajo de las personas empleadas en los centros que serían transferidos a la Caja Costarricense de Seguro Social.
Otras importantes acciones requeridas por la Caja Costarricense de Seguro Social con miras al reajuste estructural y organización interna se basaron en los siguientes aspectos:
• El Decreto Ejecutivo No. 6919 del 4 de abril de 1977, instituyó al Comité Nacional de Recursos Humanos, cuya meta principal fue determinar la necesidad de profesionales médicos en los próximos años.• El Decreto Ejecutivo No. 10653-P-OP de 1979, dispuso la división del territorio nacional en cinco regiones para investigar y planificar el desarrollo socioeconómico.
• La Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social acordó el 7 de junio de 1978, la reestructuración orgánica interna de los servicios médicos que la institución proporciona, incluyendo medidas de descentralización a las Direcciones Regionales de Salud.
• El Decreto Ejecutivo No. 9283-P de 1978 creó el Sistema de Reformas Administrativas como un componente del Sistema de Planificación Nacional, con el fin primordial de lograr eficiencia y productividad en la Administración Pública.
• El Decreto Ejecutivo No. 109157P-OP de 1979 creó el Subsistema de Planificación y Coordinación Urbana y Regional para orientar y coordinar las acciones gubernamentales a nivel regional y para equilibrar el desarrollo de las diferentes regiones.
Este Subsistema es parte del Sistema Nacional de Planificación.
El 15 de julio de 1978, la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social creó el Consejo Coordinador de Servicios Médicos y resolvió dividir el territorio nacional en cinco programas regionales, armonizando el proceso de regionalización referido en el Decreto Ejecutivo No. 10653-P-OP. Por lo tanto, las regiones creadas fueron: Noroeste, Occidente, Oriente, Central, Huetar del Norte, Chorotega (Pacífico Seco), Huetar Atlántico y Brunca (Pacífico Sur).
El consejo coordinador inició la administración regional descentralizada de la cobertura y recolección de honorarios. Geográficamente, esto coincidió con los servicios médicos regionales
Contexto político
Durante la campaña política de 1969, José Figueres, el candidato presidencial del Partido de Liberación Nacional, propuso acelerar el desarrollo social y económico del país y recalcó que si era posible erradicar la miseria en Costa Rica. Cuando se convirtió en el Presidente de la República en mayo de 1970, él y su gabinete de inmediato comenzaron a trabajar en las metas prometidas. El presidente Figueres tuvo éxito al motivar a varios de sus colaboradores y a un sector sustancial de la población; al mismo tiempo, le dio esperanza a los sectores más necesitados.
Figueres, probablemente consciente que ésta seria su última oportunidad para servir al país como Presidente (había sido Jefe de Estado en 1948-1949 y Presidente en 1954-1958), decidió emplear todo su poder y experiencia para impulsar importantes transformaciones, en particular las de contenido social. El partido político opuesto (Conservador) y el Partido Comunista estuvieron más bien escépticos sobre las afirmaciones de Figueres, que a veces las consideraron extravagantes. Sin embargo, en términos generales, los pensamientos del Presidente fueron verdaderamente reformistas, con una ideología democrática social adaptada al ambiente.
El grupo encabezado por el Sector Salud, imbuido con las ideas reformistas del Presidente, sabía que tenía la confianza y el apoyo total del Presidente. Por lo tanto, enfocó seria y rápidamente, los problemas de salud de los niños, ya que constituían el grupo de población más vulnerable y afectado.
El grupo del Sector Salud fijó dos objetivos generales:
• Dividir las barreras económicas en atención médica universal.• Erradicar y controlar las enfermedades infecciosas comunes, ya que éstas constituían otra potente barrera que obstaculizaba el camino para mejorar el estado de salud.
Un requisito previo a la idea del Presidente Figueres de erradicar la miseria, fue el establecimiento de mecanismos para mejorar la redistribución del producto nacional bruto y aumentar la producción.
El primer objetivo se materializó en dos instituciones: el Instituto Mixto de Asistencia Social (IMAS) y el Fondo Social de Desarrollo y Asignación Familiar de 1971.
El Instituto Mixto de Asistencia Social, creado por la ley No. 4760, del 8 de mayo de 1971, tuvo las siguientes metas:
• Formular y ejecutar una política nacional para la promoción social y humana entre los sectores más necesitados de la sociedad costarricense.• Reducir o eliminar las causas y los efectos de la pobreza.
• Transformar los programas de estimulación social en un medio para obtener, en el menor tiempo posible, la incorporación de grupos humanos marginales en las actividades económicas y sociales del país.
• Preparar a los sectores indigentes, de una manera rápida y apropiada, para que puedan mejorar su capacidad para realizar trabajos remunerados.
• Asistir las necesidades de grupos sociales o de personas a quienes se les deberá proporcionar los medios de la subsistencia cuando carecen de estos.
• Lograr la participación de los sectores privados y públicos, así como de las instituciones nacionales y extranjeras especializadas en estas tareas, y en la creación y desarrollo de todo tipo de sistemas y programas orientados a mejorar las condiciones culturales, sociales y económicas de grupos afectados por la pobreza, obteniendo la máxima participación de estos mismos grupos.
• Coordinar los programas nacionales de los sectores públicos y privados que tienen metas similares a aquellos expresados en esta ley.
La principal fuente de financiamiento para el IMAS es 0,5% de sobrecargo mensual en los jornales y sueldos ordinarios y extraordinarios pagados por todas las empresas registradas en: el instituto Nacional de Aprendizaje, la Caja Costarricense de Seguro Social o el Banco Popular.
La ley No. 5662, Ley de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares, se publicó en La Gaceta el 18 de diciembre de 1971. Esta ley creó un fondo especial, y una Dirección General especifica para administrarlo, con el fin de redistribuir el PNB, para fomentar el desarrollo social y las asignaciones familiares. Aunque el fondo se discutió durante el gobierno de Figueres, éste fue creado por el Presidente Daniel Oduber, quien fungió como tal, de mayo de 1974 a mayo de 1978.
El objetivo del Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares fue promover y completar los programas y servicios socioeconómicos, para favorecer a las personas y familias de bajos ingresos. Este fondo fue administrado por instituciones como el Ministerio de Salud (programas de nutrición administrados por comités escolares y por centros locales de educación y nutrición); el Instituto Mixto de Asistencia Social; la Fundación Nacional para los Niños; el Dispensario Nacional de Nutrición; el Instituto para el Desarrollo Agrario, antes conocido como el Instituto de Tierra y Asentamientos, y el instituto Nacional de Aprendizaje.
Veinte por ciento del fondo se emplea para la formación de capitales, que financia la Pensión no Contributiva, programa destinado para un número esencial de personas no calificadas para recibir los beneficios de los planes contributivos de la Caja Costarricense de Seguro Social, ya sea porque no han pagado o porque no han completado el número requerido de contribuciones. La ley especifica que este dinero debe enviarse a la Caja Costarricense de Seguro Social, que administra el programa de Pensión no Contributiva junto con la iniciativa Invalidez, Vejez y Muerte.
El fondo también otorga préstamos, ya sea dinero en efectivo o asignaciones familiares a los trabajadores de bajos ingresos con niños discapacitados o niños menores de 18 años de edad, o jóvenes entre 18 y 25 años de edad, mientras estudian en una institución de enseñanza superior.
El fondo se deriva de la Reforma a la Ley Tributaria de Ventas No. 3914, del 17 de julio de 1967 y sus enmiendas, así como de un sobrecargo de 5% en el total de jornales y sueldos pagados mensualmente por los empleadores públicos y privados, con excepciones legales especificas. El hecho excepcional de que en Costa Rica el mismo partido político el Partido de Liberación Nacional (social democrático), ganó dos elecciones consecutivas, permitió reformas importantes en el sector social que continuaron ocho años después de su inicio en 1970. Este plazo permitió lograr las metas de la reforma y perfeccionar el proceso político y técnico. Luego fue seguido por el ambicioso proyecto contenido en el Plan Nacional de Salud.
Cuando Oduber se convirtió en Presidente en 1978, aprobó los programas comenzados en 1970, fortaleciéndolos enérgicamente, gracias al apoyo político y recursos financieros.
Además del fuerte liderazgo del Presidente Oduber, los resultados notables logrados en el campo de la salud en tan corto tiempo, probablemente contribuyó a la voluntad política necesaria para mantener la reforma del sector salud durante ocho años consecutivos. Debido a la enraizada hipótesis en nuestro país de que las mejoras de salud requieren de largos períodos de latencia, tener resultados concretos después de unos pocos años fue un hecho inesperado y el resultado más importante. A través de esta experiencia notamos que el patrocinio político importante en las fases iniciales del programa, pero los resultados notables fueron los que proporcionaron una retroalimentación fundamental y sirvieron para estimular y movilizar tanto al personal sanitario como a la población, dándoles un cierto grado de autonomía vital dentro del marco de la interdependencia natural existente. Después de muchos años de desilusión y apatía, el personal aceleró el progreso de la salud con actitudes positivas y entusiastas.
El papel que jugaron los grupos de presión
Durante los años setenta, particularmente en la primera parte del decenio, los diferentes grupos de presión costarricense desempeñaron una función muy limitada en la vida del país. Aunque las asociaciones para el desarrollo de las comunidades estuvieron conscientes de sus necesidades inmediatas, no tenían una idea clara de las acciones a realizar para satisfacer aquellas necesidades. Esto explica, par un lado, su sorpresa y asombro hacia las diferentes iniciativas comenzadas por el Ministerio de Salud y, por el otro lado, su poco apoyo en las iniciativas de salud.
Las asociaciones profesionales fueron beligerantes al oponerse al Ministerio de Salud. Declararon claramente su oposición al Programa Rural de Salud, argumentando que la utilización del personal auxiliar para ampliar la cobertura de los servicios de salud era una prueba en las vidas de los que recibían estos servicios. Estas asociaciones defendieron el principio de que la atención de salud debe estar en las manos de médicos y enfermeras plenamente capacitados. Lamentablemente, en ese momento no estuvieron conscientes de que un sistema de salud que alcanzaba a todos los habitantes, implicaba el desarrollo de atención primaria de salud que opera con personal auxiliar, dirigida por normas definidas y bajo supervisión profesional.
Aun la Asociación Costarricense de Especialistas de Salud Pública expresó su total inconformidad con el Programa Rural de Salud. Sin embargo, la firmeza del Ministerio de Salud en promover los cambios y sus repetidas explicaciones del programa en conferencias, mesas redonda y boletines neutralizó las afirmaciones de los grupos opuestos. En primer lugar, las actividades se ejecutaron en San Ramón, bajo la dirección del Dr. Juan Guillermo Ortiz, y en las zonas afectadas por la malaria. El personal de salud fue especialmente capacitado para asumir sus nuevas tareas, enfocando los problemas de salud considerados en ese momento como una prioridad.
Otra decisión importante, que propició fuertes discusiones, fue la reorganización del manejo de hospitales. Esto implicó la transferencia de todos los hospitales a la Caja Costarricense de Seguro Social y, en consecuencia, la eliminación de las Juntas y las Fundaciones para la Protección Social. Los miembros de estas organizaciones y algunos medios opuestos a esta decisión, argumentaron que la universalización del seguro social era incontrolable y, en consecuencia, podría pasar por alto a los indigentes. Por tanto, los funcionarios de alto nivel de la Caja Costarricense de Seguro Social, conscientes que esta actitud podría arruinar su institución, estuvieron muy preocupados.
La ley No. 2738 de 1961 estableció la universalización obligatoria del seguro social dentro de un plazo no mayor de 10 años. Varios funcionarios de la Caja Costarricense de Seguro Social interpretaron esta ley como la universalización obligatoria del seguro solamente, es decir, cubrir únicamente a los obreros y no a la población no asalariada. Después de muchas discusiones y negociaciones, el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social llegaron a un acuerdo en donde participaron representantes de la Asamblea Legislativa del Partido de Liberación Nacional y el Segundo Vicepresidente de la República, Dr. Manuel Aguilar Bonilla.
Otro obstáculo al proyecto fue la oposición declarada por las más altas autoridades de la Organización Panamericana de la Salud, quienes presionaron fuertemente al Ministro de Salud y al Presidente de la República para derogar esta ley. Tanto el Presidente como el Ministro escucharon todas las discusiones contra el proyecto, no obstante, apoyaron a los técnicos nacionales que lo implantaron. Hacia 1974, el Presidente Oduber, el Vicepresidente Dr. Carlos Manuel Castillo y el Ministro de Salud desarrollaron rápidamente el Programa de Asignaciones Familiares. Además, en el sector salud dieron un impulso significativo al proyecto de reforma, que permitió la activa participación de las comunidades organizadas, en particular, en las zonas rurales. Cuando la población descubrió la factibilidad de obtener los servicios de salud acorto plazo y a un costo razonable, cambió SU demanda tradicional de los servicios de educación a una demanda de los servicios de salud.
Durante este periodo agitado, dentro del sector salud, se aprobaron otras leyes sobresalientes: leyes No. 4750, 5395 y 5412. La ley No. 4750, del 30 de marzo de 1971, permitió que las contribuciones del seguro social fueran calculadas sobre las remuneraciones individuales totales, obligatorias. La ley No. 5395, del 24 de noviembre de 1973, Ley General de Salud, reemplazó el Código Sanitario de 1949. La ley No. 5412, del 18 de enero de 1974, Ley Orgánica del Ministerio de Salud, reorganizó y actualizó al Ministerio, otorgándole por lo tanto, las condiciones necesarias para desempeñar una función principal en el sector salud. Estas tres leyes no fueron tan polémicas como otras discutidas anteriormente.
Retrospectivamente, vale la pena observar que a lo largo de esta importante reforma sanitaria, se ilustró un rasgo tradicionalmente costarricense: cambiar progresivamente con la meta de lograr el bienestar de toda la población, pero actuando dentro del marco legal y buscando el consenso a través del convencimiento, en lagar de la fuerza o acciones crueles.
Es agradable notar que la reforma de salud impulsó mejoras notables en el estado de salud de la población en tan corto tiempo, un logro que anteriormente se había considerado totalmente imposible.
En 1980, solo 10 años después del inicio de las reformas de salud de Figueres, la tasa total de mortalidad en Costa Rica descendió a 4,1/1.000 y la mortalidad infantil bajó a 20/1.000. La morbilidad y la mortalidad se asociaron con enfermedades crónicas en los adultos así como en los niños. En este momento, se sintió en general, que el país habla alcanzado su límite en el área de salud.
Al mismo tiempo, el país enfrentaba una de las más serias crisis económicas del siglo: el colón costarricense se devaluó 600%, la inflación incrementó 100%, las reservas de divisas estaban agotadas, el desempleo alcanzó 10% y el déficit fiscal fue 14% del producto interno bruto.
La primera parte de los años ochenta
El futuro para el sector salud parecía nefasto. Las personas comenzaron a observar el deterioro de los programas clave de asistencia sanitaria y médica. Todos los expertos internacionales que visitaban Costa Rica coincidían en que el país no podría mantener intactos los servicios de salud; en consecuencia, aumentarían la morbilidad y la mortalidad, particularmente a causa de enfermedades infecciosas y deficiencias nutricionales.
Durante la segunda parte de los años setenta, los gastos de salud del país alcanzaron 10% del producto interno bruto, descendiendo a 7% en la primera parte de los años ochenta. Por lo tanto, se redujeron drásticamente las inversiones, la maquinaria y los suministros comunes.
La crisis económica repentinamente empobreció a un vasto sector de la población. Al mismo tiempo, redujo sustancialmente los presupuestos que financiaban los costos de operación de diferentes programas de salud pública, ambientales y de medicina preventiva.
Un gran temor surgió entre las personas, porque parecía como si las ganancias logradas durante los años setenta se perderían, y las enfermedades infecciosas y la malnutrición - problemas de miseria y subdesarrollo - azotarían al país una vez más. Escasearon los suministros comunes de salud; los usuarios de los servicios de salud y el personal sanitario comenzaron a quejarse del manejo de las instituciones que proporcionaban servicios de salud.
Asimismo, la crisis económica y financiera se multiplicó debido al grave problema de inmigración de los países centroamericanos, principalmente constituido por indigentes, analfabetos y enfermos. La población más pobre del país aumentó, no solo como resultado del problema económico fundamental, sino también debido al gran número de inmigrantes indigentes. Los problemas de salud que se habían eliminado o controlado en Costa Rica volvieron al país con los immigrantes, y por tanto, agravaron la situación general.
Hubo un aumento en la incidencia de malaria, tuberculosis, sarna, malnutrición algunas enfermedades parasitarias y ciertas infecciones prevenibles por vacunación. También se observó un leve aumento en las tasas de mortalidad, asociadas con algunas de estas condiciones.
La gran repercusión negativa en la salud en América Latina a causa de la crisis económica, pronosticada por algunos grupos nacionales e internacionales, no se dio en Costa Rica, debido al éxito logrado durante los años setenta, de una infraestructura de salud y servicios de salud accesibles a toda su población. Aunque sufriera algún deterioro, funcionó bien durante la crisis y sirvió a la población con recursos limitados, a pesar de la catástrofe real que habría incitado trastornos en el país. Esto puso a prueba al Sistema Nacional de Salud y demostró su mérito.
A mediados de los años ochenta, el país reaccionó enérgicamente y resolvió parcialmente sus problemas económicos. La calma reemplazó al temor, y renació la confianza. Un programa de ajuste estructural estimuló las exportaciones. El sector salud intensificó sus acciones hacia la protección de los más necesitados y mejorar la coordinación entre las instituciones del sistema de salud.
Efecto en la salud
Es digno mencionar que la conmoción en los inicios de los años ochenta no se reflejó significativamente en la mortalidad infantil, cuya tasa permaneció inalterada. Sin embargo, en 1982, coincidente con la crisis económica, las tasas de mortalidad infantil por diarrea mostraron un leve aumento transitorio, que desapareció al año siguiente.
En resumen, la crisis económica solo tuvo una mínima repercusión en la situación de salud en Costa Rica, y esto se corrigió rápidamente. De hecho, la reacción inmediata y eficaz del sector salud resolvió un problema que se pudo haber convertido en un grave obstáculo para el desarrollo del país. Esta respuesta demostró la capacidad del Sistema Nacional de Salud, así como la habilidad de sus tres niveles básicos, y sus diferentes instituciones.
Por otro lado, no hay duda que las comunidades y los individuos estuvieron mejor organizados y contribuyeron directamente a reducir al mínimo la repercusión negativa pronosticada para el sector salud. Como se discutirá seguidamente, la crisis fue en realidad útil, porque permitió la ejecución de ajustes claros y decisivos que, a pesar de las restricciones presupuestarias, permitieron un fuerte impacto positivo. Durante todo el último decenio, no hubo correlación entre el ingreso per cápita y la mortalidad infantil.