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Características metodológicas de los programas costarricenses de salud


El programa rural de salud

El programa de salud para comunidades rurales dispersas se concibió y estructuró dentro del marco de los programas de malaria. En la primera mitad de los años setenta, se controló la malaria en Costa Rica. Casi todas las zonas costeras bajas se clasificaron en etapa de consolidación. En otras palabras, aunque en el área no se detectó ningún caso de malaria, se requirió de la vigilancia epidemiológica en progreso, que efectuaba el personal específicamente capacitado para ese propósito. En la primera fase del Programa Rural de Salud, se capacitó al personal del programa de malaria para que ejecutaran otras actividades de salud. De hecho, el personal de este programa recibió los primeros cursos para asistentes rurales de salud. Sin embargo, según se explicará más adelante, solo un pequeño grupo del personal de malaria que fue así capacitado mantuvo un puesto especifico dentro del Programa Rural de Salud.

Es importante indicar que la estructura metodológica del Programa Costarricense de Salud Rural se diseñó después de las instalaciones del Programa de Combate contra la Malaria, que había tenido un éxito indiscutible en la segunda mitad de los años sesenta. Se sabia que el programa habla sido exitoso por su excelente organización y su excelente personal disciplinado en todos los niveles.

Este capitulo presenta un análisis detallado de los principales elementos metodológicos del programa, con el fin de sacar algunas conclusiones importantes. No cabe duda de que los componentes más importantes para el éxito del Programa Costarricense de Salud Rural fueron, por un lado, que éste se ejecutó en el momento y lugar apropiado (dentro de un área geográfica dada), y por el otro, que se efectuó de una manera disciplinada durante un largo periodo de tiempo. Las bases metodológicas conceptuales establecidas durante los primeros años del programa aún se observan hoy día. Sin embargo, al inicio de los años ochenta, el programa tuvo que afrontar una grave crisis, que ha empeorado desde entonces.

Objetivos del Programa Rural de Salud

El Programa Rural de Salud estableció una serie de objetivos a lograr entre 1973 y 1980. Los objetivos se orientaron, principalmente, a incrementar la cobertura de salud y las condiciones de salud (morbilidad, mortalidad), en particular entre las madres y los niños. El programa también estableció las metas referente al desarrollo de la infraestructura física y de gestión del programa mismo, que eran necesarias para lograr cambios futuros en el perfil de la población. Tanto el modelo de atención de salud como la participación en la salud de varios sectores sociales y económicos de la comunidad antes de 1973, se consideraron una vez más con el objeto de brindar soluciones integradas a los problemas de la comunidad.

Objetivos presentados en 1973 sobre la cobertura de Salud: (Ministerio de Salud, 1973b)

• Proporcionar servicios integrados de salud a grupos de población rural que vivían en comunidades con menos de 2.000 habitantes, en dos etapas:

Primera etapa. 1973-1977: Cubrir 80% de los grupos de población rural dispersos (poblados de menos de 500 habitantes), alcanzando a 550.000 personas que vivían en 3.300 comunidades.

Segunda etapa. 1978-1980: Cubrir el otro 20% de los grupos de población rural dispersos y los grupos rurales concentrados que vivían en poblados que variaban de 500 a 2.000 habitantes (580.000 habitantes adicionales en 988 comunidades).

• Vacunar 80% de todos los niños entre 9 meses y 4 años de edad contra el sarampión.

• Vacunar 80% de todos los niños entre 2 meses y 6 años de edad con la vacuna DPT (difteria, tos ferina y tétanos).

• Vacunar 80% de todos los niños entre 2 meses y 6 años de edad contra la poliomielitis.

• Vacunar 80% de todos los niños entre 7 meses y 14 años de edad con la vacuna DT (difteria y tétanos).

• Vacunar 80% de todas las personas mayores de 14 años de edad contra el tétanos.

• Mantener un sistema adecuado de vigilancia epidemiológica de la malaria (10% de muestras sanguíneas).

• Monitorizar 80% de todas las mujeres embarazadas.

• Monitorizar 80% de todos los niños menores de S años.

• Promover las entregas institucionales, para obtener una cobertura de más de 60%.

• Promover la paternidad responsable, para obtener una cobertura de 20% de las mujeres de 15 a 44 años de edad, ofreciendo métodos apropiados de planificación familiar.

• Aumentar 80% de las conexiones de agua entubada intradomiciliar de grupos concentrados de población rural y 50% de los grupos dispersos de población rural.

• Proporcionar letrinas a 80% de la población.

Objetivos presentados en 1973 referente u los cambios del estado de salud en Costa Rica

Incrementar la esperanza de vida al nacer a 71 años (es decir, un aumento de 6 años durante 1971, cuando la esperanza de vida era de 65,4 años).

• Disminuir la mortalidad entre la población general, reduciendo 20% las tasas de mortalidad (para una tasa de mortalidad de 5,3/1.000 habitantes).

• Reducir la tasa de mortalidad infantil a 35% (5%), para alcanzar una tasa de mortalidad infantil de 36,9 a 43,5/1.000 nacidos vivos.

• Disminuir las tasas de mortalidad en niños de 1 a 4 años de edad a 55% (5% +), para lograr una tasa de mortalidad infantil de 1,8 a 2,2/1.000 niños de 1 a 4 años de edad.

• Reducir 35% la mortalidad proporcional de niños menores de 5 años, para alcanzar cifras que variaban de 34,5 a 28,6%.

• Disminuir la tasa de mortalidad materna a 25% (5%), para lograr una tasa de mortalidad materna de 0,66 a 0,76/1.000 nacidos vivos.

• Mantener los niveles de incidencia de malaria por debajo de 0,1/1.000 habitantes.

• Reducir 80% la incidencia de difteria para alcanzar tasas de incidencia por debajo de 0,66/100.000 habitantes.

• Disminuir 100% la incidencia de poliomielitis, con el fin de erradicarla.

• Reducir 80% la incidencia de tos ferina, para lograr tasas de incidencia por debajo de 14,2/100.000 habitantes.

• Disminuir 80% la incidencia de sarampión, para obtener tasas de incidencia por debajo de 53,1/100.000 habitantes.

• Reducir 50% las tasas de mortalidad por enfermedades diarreicas agudas, para alcanzar tasas por debajo de 35,1/100.000 habitantes.

• Erradicar el tétanos neonatal.

• Disminuir la tasa de mortalidad por sarampión a menos de 53,1/100.000 habitantes.

• Erradicar la meningitis tuberculosa en los niños y adultos jóvenes menores de 15 años de edad.

Actividades del Programa Rural de Salud

Todas las actividades del Programa Rural de Salud se basaron en el análisis de los problemas de salud y sus factores condicionantes que afectaban a la población rural. Las actividades del programa las implementó el personal auxiliar de salud, que eran asistentes rurales de salud (con un curso de capacitación cuatrimestral) o auxiliares de enfermería (con un curso de capacitación de 11 meses). Desde el inicio, el personal del programa reconoció la necesidad de establecer un "paquete" de actividades mínimas. Posteriormente, este paquete constituyó la base para establecer la logística de cuatro aspectos fundamentales del programa: capacitación de personal, supervisión, adaptación de equipo y suministros, y diseño de un sistema de información. Con base en estos aspectos, se establecieron módulos de capacitación, así como módulos de equipo y suministros para cada puesto de salud.

Se implantaron las siguientes actividades (Ministerio de Salud, 1973b):

Prevención y control de enfermedades transmisibles: malaria, parásitos intestinales, tuberculosis y enfermedades inmunoprevenibles (sarampión, tétanos, tos ferina, difteria, tuberculosis y poliomielitis), aplicando las vacunas de sarampión y poliomielitis, así como de DPT y BCG (bacilo Calmette-Guérin).

Actividades de salud materno-infantil: recalcar la detección y vigilancia de mujeres embarazadas, promoción de partos institucionales, planificación familiar (provisión de métodos obstaculizantes) y vigilancia periódica de niños menores de seis años de edad.

Tratamiento de enfermedades comunes: (diarrea, infecciones respiratorias e infecciones de la piel), y primeros auxilios por accidentes: Se capacitó al personal en estos temas y se proporciono el equipo necesario para identificar problemas comunes de salud en niños y adultos. También se capacitó al personal para referir a los pacientes que necesitaban consulta médica en el puesto o centro de salud más cercano, y para remitir los casos especiales al hospital correspondiente.

El personal rural de salud también participó en la detección de parteras tradicionales, quienes fueron enviadas a los centros de salud para recibir capacitación periódica.

Saneamiento ambiental: principalmente orientado hacia la promoción y uso de letrinas, desecho higiénico de basura, saneamiento de las viviendas y sus alrededores, y diseminación de información sobre el uso correcto de agua disponible. En algunas áreas, el personal rural de salud también promovió el uso de bombas de agua para escuelas y grupos comunitarios, las que también suministraban ellos a las personas.

Educación sanitaria y promoción de la organización comunitaria: actividades educativas sobre temas de salud, organización de grupos comunitarios, implementación de un sistema de información y desarrollo de infraestructura física para el programa. En cada área de salud se tenía que establecer: un puesto de salud, un comité de salud o una asociación para el desarrollo comunitario.

Áreas de salud

El área de salud es una unidad de trabajo funcional con una extensión promedio de 150 km2. Abarca de 12 a 16 poblados o pequeños centros de población de 600 a 650 viviendas y de aproximadamente 3.000 habitantes. Cada área de salud tiene un puesto de salud ubicado en un poblado elegido específicamente para tal fin, generalmente la capital del distrito. Para seleccionar un poblado se toma en cuenta, por un lado, la red de caminos hacia comunidades vecinas dentro de la misma área de salud para facilitar el acceso de usuarios al puesto de salud, y por el otro, facilitar el acceso del personal de salud a las viviendas del poblado. El intervalo operativo del puesto de salud, considerando la distancia a las casas más lejanas, generalmente no excede 10 km.

Puestos de salud

En varios casos, los puestos de salud eran, en realidad, hogares comunitarios proporcionados por la población y equipados para atender las necesidades básicas de salud del área. En la primera fase del Programa Rural de Salud, se instalaron en un periodo de dos semanas puestos de salud modulares prefabricados. Eran estructuras de madera (55 m2 de área) con pisos de cemento y techos de láminas de zinc. En algunos poblados, se construyeron instalaciones más grandes con bloques de cemento para usarlas simultáneamente como Centros de Educación y Nutrición (CENs). Los CENs, que serán discutidos más adelante, son parte de la Red del Programa de Nutrición del Ministerio de Salud.

A cada puesto de salud se le dotó de mobiliario y equipo médico modular básico. Generalmente, la comunidad fabricó los muebles o pagó por ellos, mientras que UNICEF donó el equipo médico. El Programa Rural de Salud también preparó una lista de 20 medicamentos básicos que serían empleados por los auxiliares de enfermería y los asistentes rurales de salud. Referente al almacenamiento de vacunas, todos los puestos de salud fueron equipados con un refrigerador eléctrico en los poblados con electricidad o un refrigerador de queroseno en los poblados sin electricidad.

Personal de salud

El auxiliar de enfermería y un asistente rural de salud (ahora llamados asistentes de atención primaria de salud) están a cargo de las áreas de salud. Los auxiliares de enfermería pasan la mayoría de su tiempo visitando los hogares en el poblado y las comunidades localizadas dentro de 1 a 2 km del puesto de salud. Para llevar la atención médica a personas individuales, el auxiliar de enfermería trabaja medio día tres veces por semana y un médico visita el puesto de salud una o dos veces al mes.

Los asistentes de atención primaria de salud tienen a su cargo todos los otros poblados no visitados por el auxiliar de enfermería. Trabajan cinco días a la semana visitando alternativamente todos los hogares. Los sábados, el asistente de atención primaria de salud permanece en el puesto de salud y, junto con el auxiliar de enfermería, brinda atención médica a las personas y prepara informes.

Los auxiliares de enfermería reciben un curso básico de capacitación de 11 meses, que los califica para trabajar en hospitales o centros de salud, bajo la supervisión de una enfermera graduada. Para trabajar en un puesto de salud, el auxiliar de enfermería requiere de cuatro semanas más de capacitación, recalcando aspectos de saneamiento ambiental, uso de medicamentos y programación local. Al inicio del Programa Rural de Salud, se requirió que todas las personas que aplicaban para el curso de capacitación para auxiliares de enfermería tuvieran nueve años de escolaridad. Posteriormente, este requisito se modificó a un diploma de escuela secundaria (11 años de escolaridad en Costa Rica).

Los primeros asistentes rurales de salud fueron trabajadores de malaria, quienes en su mayoría tenían amplia experiencia de campo en el Programa de Combate contra la Malaria. El personal del Programa Rural de Salud asumió que era factible llevar a cabo cursos cuatrimestrales de capacitación para los trabajadores de malaria, y que al final de cada curso podrían implementar las actividades del programa de forma satisfactoria. Lamentablemente, esta suposición no fue la correcta, y se identificó como un factor determinante la limitada educación básica de los trabajadores de malaria, quienes en su mayoría no hablan terminado la escuela primaria. En cuatro meses, no tuvieron la capacidad de aprender toda la información ni de adquirir las aptitudes requeridas por el Programa Rural de Salud. En consecuencia, después de los primeros cursos, se aceptaron únicamente como candidatos a capacitación a los trabajadores de malaria con nueve años de escolaridad. Tres años después, solo se consideró a los graduados de la escuela secundaria.

Personal de este nivel vino de las zonas rurales, aunque no necesariamente del condado o poblado en donde estaban trabajando. Algunos no deseaban regresar a sus lugares de origen porque temieron que sus propios paisanos no aceptarían su asesoramiento, citando el dicho "nadie es profeta en su pueblo". Aunque se capacitó a algunas mujeres como asistentes rurales de salud, éstas renunciaron porque consideraron que no podrían cumplir con las funciones del puesto. De hecho, los asistentes rurales de salud tienen que tomar caminos aislados o montañas, caminar a pie, a caballo, en motocicleta o lancha. También realizan un fatigante trabajo físico, al acarrear el equipo médico y una caja térmica para las vacunas.

Todas las comunidades rurales aceptaron que tanto los asistentes rurales de salud (hombres), así como los auxiliares de enfermería (generalmente mujeres) visitaran sus hogares, confiando en ellos rápidamente. El personal rural se caracteriza por su mística de trabajo, su participación en organizaciones o grupos comunitarios y su deseo de ayudar a las personas, factores que han permitido a los asistentes rurales de salud y a los auxiliares de enfermería, identificarse completamente con las comunidades rurales de Costa Rica. A través de los años, las personas lían respetado al personal rural de salud, y se les reconoce por su respeto hacia las creencias religiosas, políticas y culturales de las comunidades. Por tanto, algunos conflictos entre el personal de salud y la población requirieron la intervención de los supervisores de salud o transferencias.

Educación y capacitación

Según se indicó anteriormente, se eligió a los primeros asistentes rurales de salud entre los trabajadores de malaria. Durante las fases iniciales, como el Programa Rural de Salud carecía de criterio de selección de personal (es decir, ningún requisito de admisión ni aprobación de pruebas especificas de aptitud), fue difícil capacitar a grupos muy heterogéneos y difíciles. El programa también careció de instalaciones de enseñanza adecuadas y de docentes experimentados para desarrollar las aptitudes de los futuros asistentes rurales de salud. Los primeros cursos duraron solamente tres meses. En 1974, se ampliaron a cuatro meses e incluyeron criterios de selección, de los cuales los dos más importantes fueron la edad del aspirante (entre 18 y 35 años) y nueve años de escolaridad (más tarde aumentada a 11 años).

En 1977, se incorporaron los rasgos de personalidad en los criterios de selección. En 1984, se incrementaron los cursos a cinco meses y se implementó un único curso de capacitación para asistentes rurales y urbanos de salud. Ese mismo año, la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica reconoció los cursos como parte de sus propios Programas de Extensión Educativa (Garro et al., 1989) y les otorgó los créditos universitarios.

De 1971 a 1991 se impartieron treinta cursos (con un promedio de 30 estudiantes por curso) para un total de 915 graduados. Actualmente, 550 de los participantes que asistieron a los cursos todavía trabajan para el programa de salud.

Desde el comienzo del programa, las enfermeras graduadas y los oficiales del programa, que trabajan en el nivel central del Ministerio de Salud, coordinaron e impartieron los cursos. También se invitó a participar en los cursos a médicos, nutricionistas y trabajadores sociales, pero en menor grado. En general, el personal docente tenía experiencia de campo en el programa, particularmente como supervisores.

Todos los estudiantes que pasan el curso reciben un certificado y se les reconoce como asistentes rurales de salud. El certificado del curso les otorga la posibilidad de trabajar para el Ministerio de Salud. Cuando finalizan el curso, se comprometen a trabajar durante tres años en el Programa Rural de Salud. La capacitación de los auxiliares de enfermería incluye un Curso Básico de 11 Meses para Auxiliares de Enfermería impartido por el Ministerio de Salud. También reciben un curso de salud pública de cuatro semanas, que incluye capacitación en servicio en un puesto rural salud. Anualmente, los asistentes rurales de salud y los auxiliares de enfermería - bajo la coordinación de la región de salud - reciben cursos de perfeccionamiento y se reúnen en grupos pequeños para propósitos de aprendizaje.

A través de los años, el personal del Programa Rural de Salud ha modificado y adaptado el programa de estudios de los asistentes de salud a las condiciones cambiantes de salud de la población. Costa Rica es un país pequeño y relativamente homogéneo referente a sus problemas de salud y rasgos culturales. Sin embargo, dos grupos de población marcadamente diferentes viven en áreas geográficas bien definidas: en la costa Atlántica la comunidad Afrocaribeña, y en los poblados dispersos de la montaña la comunidad indígena con medios elementales de comunicación.

La comunidad indígena de Costa Rica consta de aproximadamente 20.000 personas que hablan cuatro idiomas indígenas diferentes. Aproximadamente la mitad de ellos saben algo de español. Ha sido muy difícil brindarles cualquier atención gubernamental de salud. Se han establecido algunos puestos de salud, pero debido a que los hogares indígenas están geográficamente dispersos, ha sido muy poco lo que se ha logrado.

El personal de salud para la comunidad indígena se elige con base en su origen indígena. Ellos casi siempre tienen menor escolaridad que el personal que trabaja en otras partes del país, porque los indígenas generalmente tienen niveles de educación bajos: una vez más, su dispersión geográfica es un obstáculo para la labor del sistema escolar.

El Programa Rural de Salud está constantemente desarrollando manuales y folletos específicos para fines de aprendizaje y/o para emplearse como ayudas de enseñanza visual. Las normas y procedimientos de todos los materiales didácticos están sujetos a actualizaciones periódicas. En 1989, un equipo de enfermeras del personal docente del programa, editó el libro Técnicas Básicas para la Atención Domiciliaria, que resume los temas a ser aprendidos por los asistentes de atención primaria de salud (Garro et al., 1989).

Programación local

El punto de partida de todas las actividades de salud en cada área de salud es un diagnóstico hecho el personal del puesto de salud sobre con base en una encuesta familiar y un conjunto de datos específicos recogidos en cada comunidad. Seguidamente, el personal de salud registra los datos de la encuesta familiar en una tarjeta impresa de registro familiar, que resume información básica de los miembros de la familia, así como las características de su hogar.

Durante la encuesta, el personal de salud enumera secuencialmente las casas por el poblado. Posteriormente, registran en la tarjeta de registro familiar el número de casa, la cual se archiva en el puesto de salud. Este mismo proceso se lleva a cabo en las 12 a 16 comunidades de cada área de salud. El asistente rural de salud o el auxiliar de enfermería utilizan las tarjetas de registro familiar cada vez que una persona visita el puesto de salud en busca de atención médica. Ya que todos los grupos familiares saben su número de casa, es relativamente fácil encontrar su tarjeta.

El personal del puesto de salud también mantiene una tarjeta de registro del poblado, que contiene la siguiente información para cada comunidad: presencia (o ausencia) de escuelas y centros comunitarios, toda clase de construcciones, organizaciones, negocios, transporte público, etc. Con esta información, el personal de salud elabora un mapa que muestra todos los caminos de acceso, casas numeradas y accidentes geográficas especificas, como ríos y riachuelos. Posteriormente, el personal de salud cuelga el mapa en una pared apropiada en el puesto de salud y lo emplea como referencia constante para limitar la esfera de acción del puesto de salud, ubicar familias, establecer las distancias entre las comunidades y las casas, y ubicar a las familias en riesgo o a las personas con enfermedades crónicas que requieren seguimiento médico (identificadas con alfileres de diferente color).

El personal de salud analiza toda la información recabada y hace un diagnóstico que se emplea para preparar el programa anual del puesto de salud. Por ejemplo, al combinar las tarjetas de registro del poblado y familiares, el personal de salud puede determinar que en cierto poblado 20 familias carecen de letrinas o que un grupo especifico de niños menores de seis años de edad no ha completado su programa de vacunación. Pongamos otro ejemplo, si el personal de salud sabe que el área de salud cubierta por ellos tiene 3.000 habitantes y una tasa de natalidad de 33/1.000, puede calcular que se esperan aproximadamente 100 nacimientos por año. En términos prácticos, esto significa que el puesto de salud tendrá que pedir vacunas de poliomielitis, DPT y sarampión para 100 niños.

Los diagnósticos comunitarios de salud se actualizan anualmente con base en la información recabada durante la última visita domiciliar. Esta información también se emplea para programar las actividades del puesto de salud para el próximo año.

Según se describió anteriormente, una de las características más sobresal lentes del Programa Rural de Salud en Costa Rica son las visitas de domicilio en domicilio efectuadas por su personal de salud. Por tanto, la programación de las visitas es crucial. Tanto los asistentes rurales de salud como los auxiliares de enfermería planifican entre 8 y 12 visitas domiciliares por día hábil, según la dispersión geográfica o concentración de las casas. La numeración de las viviendas permite que el personal programe un número especifico de visitas a domicilio por día, mantener el registro de todas los hogares visitados (utilizando formularios de seis meses) y establecer un calendario de trabajo que asegure un sistema rotatorio eficaz para visitas domiciliaras.

Juntamente con el personal del área de salud, los supervisores de campo establecen la programación local de acuerdo con las pautas de cobertura, metas, normas de concentración, tipos de servicio y otros elementos establecidos en las Normas para Programación. El plan de actividades permite identificar las distintas actividades que serán implementadas por cada poblado.

Supervisión

Un elemento importante del Programa Rural de Salud es la supervisión de todas las actividades emprendidas por el personal de salud. La supervisión asegura localidad de trabajo, la continuidad de las accionas y la posibilidad de introducir cualquier ajuste necesario.

Se establecieron dos modalidades de supervisión: supervisión operativa/de gestión y técnica. Un supervisor de campo atiende a los primeros, mientras que las enfermeras graduadas o los médicos atienden a los últimos.

La modalidad operativa/de gestión está a cargo de un funcionario auxiliar de salud que, en reconocimiento de su capacidad e interés en el trabajo, fue promovido a Director Sectorial, posteriormente llamado Supervisor de Campo. Cada Supervisor de Campo tiene a su cargo de cinco a siete áreas de salud y visita cada una de ellas cada cuatro o cinco semanas, con base en un itinerario. Tienen a su disposición transporte apropiado, generalmente un jeep de tracción en las cuatro ruedas y todo el apoyo logístico necesario para facilitarles su trabajo de campo.

Los Supervisores de Campo son los principales enlaces entre el personal auxiliar de salud y los centros de salud, y tienen a su cargo una serie completa de actividades. Se aseguran de que todos los puestos de salud sean provistos oportunamente con medicamentos, formularios y equipo básico. Participan en los análisis de datos y en la preparación de la programación local. También supervisan indirectamente a las comunidades y grupos familiares que visita el personal local de salud, y están incluidas en su itinerario. Son responsables de conceder permisos de ausencia (por enfermedad u otras causas) y aplicar sanciones menores a sus subordinados, velar por el transporte de equipo y suministros, así como analizar los informes. Una vez al mes, el Supervisor de Campo conduce a la enfermera graduada, encargada de la supervisión técnica y al médico encargado de las consultas médicas exclusivas a los centros rurales de salud. Finalmente, los Supervisores de Campo coordinan las acciones de salud con otras instituciones que funcionan en el área geográfica bajo su dirección.

La supervisión técnica se asigna a las enfermeras o médicos, que visitan periódicamente los puestos de salud. Esta supervisión está dirigida a asegurar la calidad de los servicios de salud proporcionados a la población. Los médicos y las enfermeras del nivel central son asistidos en esta labor por el personal que trabaja en las regiones o centros de salud.

Para realizar su trabajo, los supervisores operativos/de gestión y técnicos reciben capacitación específica en los cursos o reuniones celebradas para cada región de salud, que emplean una guía sencilla de supervisión, diseñada por el Programa Rural de Salud. Ellos mantienen una cercana relación con todos los funcionarios que trabajan en los centros de salud, clasificados más arriba de los puestos de salud. Su meta es mantener al equipo médico y de enfermería informado, tanto del cumplimiento de su trabajo en salud, como de los problemas que surgen, con el fin de implementar soluciones inmediatas. El personal de los centros de salud juntamente con los Supervisores de Campo, generalmente realizan la supervisión técnica, utilizando los medios de transporte de los Supervisores de Campo.

Transporte

El personal del Programa Costarricense de Salud Rural se caracteriza por su constante movilidad. Uno de sus principios es que no importa qué tan distante o aislado pueda estar un hogar, éste debe visitarse periódicamente. El programa ha proveído a cada área de salud el transporte apropiado a sus condiciones geográficas y medios de acceso, como caballos, motocicletas, bicicletas o lanchas de motor. Los supervisores también tienen jeeps. El mantenimiento preventivo y un sistema de apoyo aseguran el buen funcionamiento de los vehículos y brinda orientación periódica al personal de campo sobre cómo cuidar y sacar más provecho del medio de transporte disponible.

Suministros

A cada área de trabajo se le asigna equipo básico y materiales. Para este fin, se preparan diferentes módulos de suministro que contienen: equipo clínico, medicamentos, suministros de oficina, ropa y equipo personal. Un módulo trimestral especifica el equipo clínico, los medicamentos y suministros de oficina. Finalmente, un módulo anual especifico contiene una remesa de equipo clínico, medicamentos y formularios.

El Programa Rural de Salud emplea estos módulos para: programar la apertura de los puestos de salud y equiparlos plenamente según calendarios anuales, asegurar futuros suministros para el puesto de salud, registrando el número de áreas de salud que operarán en los siguientes años, y adaptar y actualizar la asignación de futuro equipo y suministros, con base en la situación de cada área de salud y las actividades que serán implementadas. El personal de salud de campo es responsable de verificar, contra recepción, todo el equipo y materiales asignados, dar mantenimiento adecuado y hacer buen uso de ellos.

Participación y organización comunitaria

Desde el principio, la participación comunitaria ha constituido un elemento esencial del Programa Rural de Salud. El personal de salud discute los resultados de las encuestas familiares y del poblado con los representantes de la comunidad, quienes posteriormente juntamente con la comunidad se comprometen a participar en la ejecución del programa.

Al inicio de 1970, el gobierno costarricense apoyó plenamente a las organizaciones populares para el desarrollo integrado de las comunidades urbanas y rurales (Villegas, 1978). El apoyo gubernamental se canalizó a través de la Oficina del Director Nacional para el Desarrollo Comunitario (DINADECO), un organismo del Ministerio de Gobernación. DINADECO compromete a los promotores para que organicen a las comunidades, y les hagan conciencia sobre sus problemas sociales y de desarrollo, instándolos a la acción. El personal rural de salud coordina estas acciones con los promotores de DINADECO, con el fin de crear los Comités de Desarrollo Comunitario, los cuales mediante un proceso de maduración organizacional, se convierten en Asociaciones para el Desarrollo integrado (ADIs). Las ADIs están formadas con por lo menos 100 ciudadanos de ambos sexos, de una o más comunidades, vinculadas por problemas comunes, cercanía geográfica o unidad territorial política y administrativa.

En los años setenta, las ADIs adquirieron personalidad legal y tuvieron acceso parcial al 1,25% del impuesto sobre la renta asignado a los programas comunales. Al mismo tiempo, tenían más fácil acceso a los préstamos del Sistema Bancario Nacional para que recibieran donaciones de una manera más rápida y se les facilitó el manejo de sus propias actividades. En cada área de salud se establecieron uno o dos Comités de Desarrollo, que fueron evolucionando progresivamente en Asociaciones de Desarrollo. Para finales de los años setenta, Costa Rica tenía aproximadamente mil Comités de Desarrollo o Asociaciones.

Las comunidades organizadas de esta manera se involucraron en el Programa Rural de Salud en el análisis de los resultados del diagnóstico inicial, donación de locales para los servicios de salud, construcción de puestos de salud, provisión de mobiliario para el puesto de salud, combustible para los refrigeradores, forraje para los caballos y otros suministros necesarios para el desarrollo del programa.

Asimismo, las comunidades y el personal de salud de campo en reuniones periódicas analizaron el progreso del programa y la participación comunitaria en las actividades comunales, como la construcción de pequeños acueductos, letrinas, pozos y otra infraestructura.

Para mantener a la comunidad mejor informada sobre su desarrollo y más involucrada en el programa de salud, el Programa Rural de Salud diseñó cursos de capacitación de una semana para los líderes de La comunidad en cada área de salud.

Visitas a domicilio

Las visitas sistemáticas y planificadas a domicilio parecen ser la única alternativa para crear ambientes domiciliarios sanitarios y desarrollar la prevención de enfermedades, y promoción de actividades de salud entre las poblaciones rurales dispersas y grupos urbanos menos privilegiados. En vista que las instalaciones individuales de vivienda se consideran el primer nivel de servicio en la estrategia de atención primaria de salud, las acciones sanitarias se emprenden primero en los hogares. Las visitas a domicilio son importantes por las siguientes razones:

La observación del hogar y de las condiciones familiares permite determinar los cambios que se deben efectuar para mejorar el hogar, prevenir o detectar enfermedades tempranamente e inducir actitudes y comportamientos más saludables entre la población.

• El nivel educativo y las condiciones culturales de estos grupos de población no le permite a las personas reconocer la importancia de las acciones preventivas y curativas de salud real izadas por el personal del centro de salud (vacunaciones, vigilancia de embarazos, monitoreo de crecimiento y desarrollos en niños, etc.). Esto explica el por qué tantas familias solamente llegan a los centros de salud durante las etapas avanzadas de una enfermedad.

• Con frecuencia, toma una o varias horas, usando transporte inadecuado para llegar al centro de salud. En consecuencia, es más lógico tener a una sola persona sana (es decir, el trabajador rural de salud) para que visite los hogares de los poblados vecinos, en vez de que las personas enfermas, mujeres embarazadas y niños hagan todo el viaje al centro de salud.

• Las visitas a domicilio permiten la detección y el seguimiento adecuado de los pacientes con enfermedades crónicas.

• La información obtenido mediante visitas a domicilio y encuestas familiares puede ser útil para diseñar programas de desarrollo, así como orientar y apoyar investigación operacionales.

• Las visitas a domicilio pueden promover el autocuidado de la salud entre las personas. Además, las visitas a domicilio pueden fomentar la transferencia de tecnología apropiada que permita una participación familiar activa en la preservación de la salud y cuidado del enfermo que requiere atención de salud prolongada.

La visita domiciliar es la actividad clave de los auxiliares de enfermería y los asistentes rurales de salud que trabajan en el Programa Rural de Salud. Aunque el personal del programa está consciente de que los voluntarios también podrían ser diestros en esta tarea, en Costa Rica solo el personal de salud puede hacerlo.

Cada área de salud es responsable de un grupo de poblados o vecindarios con grupos destinatarios. Las casas se numeran secuencialmente, ya sea por cuadrantes o calles. El número asignado se pinta con un marcador negro en un lugar visible en la entrada de la casa; una flecha indica el rumbo tomado por la numeración.

Dentro de la puerta residente, se coloca una pequeña tarjeta que registra la visita. Contiene la fecha y nombre del funcionario de salud que hace la visita. También se registra el número de casa en la tarjeta de registro familiar, la que se archiva en el puesto de salud. Las visitas a domicilio generalmente toman de 30 a 45 minutos y se realizan cada dos o tres meses, dependiendo de la disponibilidad de tiempo del personal rural de salud.

Acciones que se llevan a cabo durante la visita a domicilio

Los trabajadores de salud emprenden una serie de acciones durante las visitas a domicilio, con el fin de estudiar a las personas y sus alrededores. Siguen un patrón de observación que cubre los problemas más importantes de los grupos de población encuestados. Las visitas a domicilio permiten identificar los riesgos para la salud y para diseñar actividades prioritarias especificas para coda grupa familiar. Cada hogar y coda grupa familiar tiene características especiales. En este contexto, sin embargo, la tarea del trabajador de salud consiste en identificar y enfatizar cualquier hogar o situación familiar especial que tenga probabilidad de mejorarse.

Dependiendo de los recursos disponibles y de la etapa evolutiva del programa, las visitas a domicilio pueden incluir actividades más complejas, como tomar la presión arterial de las mujeres embarazadas y adultos, determinar glucosa en la orina de diabéticos y pruebas de agudeza visual.

En una encuesta efectuada en 1988 (Ministerio de Salud, 1976), en un área geográfica especifica, 77% de los que no poseen tierra y 72% de los campesinos que poseen tierra consideraron muy importante la visita domiciliaria del Programa Rural de Salud. Solamente 2% y 3%, respectivamente, no la consideraron de importancia. Referente a la calidad de la visita a domicilio, 72% de los que no poseen tierra y 74% de los campesinos que poseen tierra la consideraron buena. Veinticinco por ciento y 21%, respectivamente, la consideraron justa, y 3 y 5%, respectivamente, la consideraron pobre.

Sistema de información

El Programa Rural de Salud desarrolló su propio sistema de datos, utilizando como referencia el modelo establecido por el Departamento de Estadísticas del Ministerio de Salud. El sistema proporciona información para evaluar y monitorizar las actividades de salud en los niveles locales, regionales y centrales. También genera información para efectuar diagnósticos comunitarios y familiares, programación de actividades en los centros de salud, poblados y áreas de salud, ejecución de actividades y control y evaluación de resultados.

El personal de salud registra todas las actividades de salud que se han implementado, utilizando formas especificas, como formularios de vacunación para registrar el número y tipo de vacunas dadas, así como el grupo de edad vacunado; formularios materno-infantiles para registrar el peso y la talla de los niños menores de 5 años, vigilancia prenatal y planificación familiar; formularios de población para registrar información demográfica básica, como nacimientos y defunciones en la comunidad; formularios de atención médica para mantener información de todos los servicios de salud prestados a los individuos; y formularios de actividades diarias para registrar los servicios de salud proporcionados a cada casa. Cada mes, el personal de salud transfiere los datos reflejados en los formularios de actividades diarias al formulario de informes mensuales, que resume todas las actividades de salud, separadas por fecha, poblado y tipo de trabajo. El personal de salud envía los formularios de informe mensual al centro de salud correspondiente y a la oficina regional, donde se analizan para propósitos de control.

Costos y recursos financieros

Durante los años setenta, el mecanismo de redistribución de ingresos ejecutado por el gobierno, condujo a un aumento notable de los recursos financieros asignados para salud y nutrición (cuadro 1). En efecto, de 1970 a 1980, el gasto per cápita en el sector salud tuvo un incremento constante de EEUU$29,5 a EEUU$ 155,0. Sin embargo, la seria crisis económica que afectó a Costa Rica durante la primera mitad de los años ochenta, provocó una notable restricción en el presupuesto de salud del país. En 1983, el gasto per cápita habla descendido a EEUU$72,5 (Sáenz, 1985).

En 1973, el costo total del Programa Rural de Salud representó 0,4% del presupuesto de salud del país, alcanzando un punto máximo de 2,5% en 1977. Posteriormente, esta cifra comenzó a descender, a pesar de la elevación de los costos absolutos del cuadro 1. En 1982 el costo había descendido a 1,97% y se esperaba que continuaría descendiendo; sin embargo, no se tienen datos actualizados para confirmar o rechazar este cálculo.

El costo per cápita del Programa Rural de Salud se estimó en EEUU$2,5 al inicio del programa. En 1975, esta cifra había aumentado a EEUU$5,50, alcanzando EEUU$9,5 en 1980 (Sáenz, 1985). Los datos incluyen desembolsos del programa para adquirir e instalar las bombas de agua y las letrinas, en particular después de 1976. Sin embargo, el costo per cápita directo del programa fue EEUU$2,72 en 1973 y EEUU$3,21 en 1982; estas cifras no incluyen salarios del personal profesional a nivel central, medicamentos, materiales de laboratorio o construcción de instalaciones.

Continuaciòn


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